Distintas Modalidades de Tratamiento de la Rinosinusitis Aguda y Evolución Posterior al Episodio Indice

• AUTOR : Moor C, Reardon G, Navaratnam P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Retrospective Comparison of Acute Rhinosinusitis Outcomes in Patients Prescribed Antibiotics, Mometasone Furoate Nasal Spray, or Both
• CITA : American Journal of Rhinology & Allergy 26(4):308-314, Jul 2012
• MCIRO : En los pacientes con rinosinusitis aguda, el furoato de mometasona en spray nasal, solo o en combinación con antibióticos, se asocia con evolución más favorable en términos de la necesidad de nuevas prescripciones y consultas a los 3 a 30 días posteriores al episodio índice, en comparación con la monoterapia con antibióticos.

Introducción

La congestión nasal, la rinorrea purulenta, el dolor facial y dentario, la secreción posnasal, la cefalea y la tos son los síntomas característicos de la rinosinusitis (RS), una de las enfermedades que motivan más consultas en la práctica clínica diaria. La RS puede ser aguda (RSA) o crónica; aunque en general no se asocia con complicaciones graves, suele comprometer sustancialmente la calidad de vida. Comúnmente, la RS es tratada con antibióticos: en un estudio del Reino Unido, la RS fue la octava enfermedad en frecuencia que motivó la indicación de antibióticos; igualmente, en los EE.UU., más de una de cada 5 prescripciones de antibióticos obedece a RS. No obstante, señalan los autores, la RSA –aquella que tiene una duración inferior a 12 semanas– por lo general es de etiología viral; sólo el 0.5% a 2% de los casos de RSA se complica con infecciones bacterianas secundarias. En consecuencia, la mayoría de las recomendaciones vigentes no avala el uso de antibióticos en la RSA; sin embargo, en este contexto, la distinción entre la RSA bacteriana (RSAB) y la RSA viral es esencial.

La RSA de más de 10 días de duración o con síntomas y signos que se agravan después de los 10 días (luego de una mejoría inicial) y la RSA con manifestaciones clínicas graves, como la secreción nasal purulenta, la fiebre, el dolor facial y el edema periorbitario, son algunas de las situaciones en las cuales está indicado el tratamiento con antibióticos. Muchos profesionales, sin embargo, los indican aunque no se cumplan estas premisas; el fenómeno puede tener consecuencias clínicas y epidemiológicas muy importantes por el posible riesgo de aparición de gérmenes resistentes a los antibióticos de uso habitual. Aunque algunos grupos sugirieron la utilidad de los antibióticos en la RSA en general, otros trabajos, una revisión Cochrane y 3 metanálisis recientes revelaron que el tratamiento con antibióticos no mejora la evolución de la RSA, respecto del placebo, y que la mayoría de los casos remite en forma espontánea. Las diferencias en las definiciones y en los criterios de inclusión seguramente explican las discordancias entre los estudios.

Los corticoides intranasales (CIN), añaden los autores, representan una de las alternativas terapéuticas posibles a los antibióticos. El spray nasal con furoato de mometasona (SNFM) es un CIN que inhibe la síntesis de citoquinas proinflamatorias en la mucosa nasal. Diversos estudios han demostrado la eficacia del SNFM en términos del alivio de los síntomas de la RSA. Por ejemplo, en un estudio, la monoterapia con SNFM (M-SNFM) se asoció con mejorías significativas de los síntomas principales de la RSA, respecto de la monoterapia con amoxicilina. En otra investigación, la M-SNFM se asoció con mejoría significativa de la calidad de vida, un efecto que no se produjo en los pacientes que recibieron placebo.

El European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP3OS) de 2007 avaló la utilización de CIN solos o en combinación con antibióticos en los pacientes con RSA; sin embargo, hasta el momento ningún estudio comparó la evolución asociada con cada una de estas estrategias terapéuticas. El objetivo del presente estudio fue, precisamente, comparar la eficacia de la M-SNFM, el SNFM en combinación con antibióticos (SNFM/A) y de la monoterapia con antibióticos (M-A) en pacientes con RSA en términos de la evolución posterior al episodio índice (nuevas consultas y nuevas prescripciones de fármacos para la RSA).

Pacientes y métodos

La información se obtuvo a partir de la General Practice Research Database (GPRD) del Reino Unido, que registra aproximadamente el 5.5% de la totalidad de la población del país. Los diagnósticos y las terapias se identificaron mediante el sistema READ Clinical Terms. La investigación tuvo un diseño retrospectivo, no aleatorizado e incluyó pacientes con RSA tratados entre 2005 y 2008. Los sujetos debían tener entre 12 y 75 años, haber estado registrados en la GPRD al menos 2 años antes del estudio y haber sido tratados con SNFM o antibióticos en el transcurso de los 2 días que siguieron al inicio de los síntomas del episodio índice. En cambio, fueron excluidos los individuos que recibieron más de un antibiótico, los pacientes que fueron tratados con CIN o antibióticos en el transcurso de los 30 días previos al episodio índice y los sujetos con un episodio de RS crónica en el año previo al estudio. Tampoco se incluyeron los pacientes con rinofaringitis, bronquitis aguda, bronquiolitis, hipertrofia de adenoides, influenza, otitis media, neumonía, poliposis nasal o septicemia.

Los parámetros de análisis fueron los episodios de RSA o crónica en los 3 a 30 días posteriores al evento índice y las prescripciones de fármacos para la RS (antibióticos, CIN, descongestivos, antihistamínicos, corticoides por vía oral, analgésicos y estabilizadores de las células cebadas, entre otros) en el mismo período.

Para los análisis de regresión, el grupo de M-A se consideró el de referencia; se realizaron ajustes según la edad, el sexo, el índice Charlson de comorbilidades, el número de episodios de RSA en el año previo al episodio índice y la utilización de otros fármacos.

Resultados

Se identificaron 12 679 pacientes con RS aguda: 9 743 fueron tratados con M-A, 651 recibieron M-SNFM y en 2 285 pacientes se indicó SNFM/A. Los pacientes de los grupos de M-SNFM y SNFM/A tendieron a ser de menos edad, por lo general fueron hombres y tuvieron un índice Charlson más bajo en comparación con los sujetos tratados con M-A. La frecuencia de 1 o más episodios de RSA en los 12 meses previos al episodio índice fue menor en los pacientes de los grupos de M-SNFM y de SNFM/A.

Los índices de prescripción de otros fármacos para la RS fueron más altos en los sujetos asignados a M-A. En las cohortes de M-A y de SNFM/A, los antibióticos más frecuentemente utilizados fueron la amoxicilina, la doxiciclina y la combinación de amoxicilina más ácido clavulánico, sin diferencias significativas entre ambos grupos.

En la totalidad de la población, el 8.7% de los pacientes consultó una o más veces con posterioridad al episodio índice, el 34.6% recibió 1 o más fármacos vinculados a la RSA, en el 25.4% se indicó 1 o más antibióticos, CIN o corticoides orales y en el 17.1% se prescribió 1 o más antibióticos entre los días 3 y 30.

Entre los pacientes tratados con antibióticos, CIN o corticoides orales en el período posterior al episodio índice, el 57% recibió antibióticos, el 39.7% fue tratado con CIN y en el 3.3% se prescribieron corticoides orales. Los índices de nuevas consultas y nuevas prescripciones por RS entre los días 3 y 30 posteriores al evento índice fueron más bajos en los pacientes tratados inicialmente con M-SNFM y SNFM/A (p < 0.001 en ambos casos), en comparación con los pacientes que recibieron M-A.

Los pacientes tratados con M-SNFM y SNFM/A tuvieron aproximadamente 60% y 50% menos riesgo (odds ratio [OR]: 0.39; p < 0.001 y OR: 0.51; p < 0.001, respectivamente), respecto de los sujetos del grupo de SNFM/A, de necesitar nuevas consultas por RS en el período comprendido entre los días 3 y 30 posteriores al episodio índice. Igualmente, los pacientes de los grupos de M-SNFM y SNFM/A tuvieron riesgo significativamente más bajo (OR: 0.51; p < 0.001 y OR: 0.58; p < 0.001) de recibir nuevas prescripciones de fármacos en este período, respecto de los pacientes del grupo de M-A. De la misma forma, la probabilidad de nuevas prescripciones de antibióticos, CIN o corticoides por vía oral fue más baja en los pacientes de los grupos de M-SNFM y SNFM/A (OR: 0.36 y OR: 0.51, respectivamente; p < 0.001 en ambos casos) respecto del grupo de M-A. Por último, el riesgo de nuevas prescripciones de antibióticos fue sustancialmente más bajo en los dos primeros grupos (OR: 0.43 y OR: 0.63; p < 0.001 en ambos casos) en comparación con los pacientes que recibieron M-A.

Discusión

En el presente estudio en pacientes registrados en una amplia base de datos del Reino Unido, asistidos por RSA, la probabilidad de que realizaran nuevas consultas y recibieran otros fármacos vinculados con la RS, entre los días 3 y 30 posteriores al evento índice, fue significativamente más alta en aquellos tratados inicialmente con amoxicilina sola respecto de los individuos que recibieron SNFM solo o en combinación con amoxicilina. Por lo tanto, señalan los autores, los hallazgos confirmaron las observaciones de investigaciones previas que sugirieron que el SNFM, como terapia única o en combinación con antibióticos, parece más eficaz para el tratamiento de la RSA, respecto de la monoterapia con antibióticos.

Los CIN, solos o junto con los antibióticos, representan una opción válida de tratamiento para estos pacientes, a juzgar por los resultados de una revisión reciente Cochrane; más aún, en otra revisión, los antibióticos tuvieron efectos mínimos sobre la evolución de los pacientes con RSA no complicada, de modo tal que los profesionales deben considerar en conjunto los beneficios limitados y el riesgo eventual de aparición de resistencia, un fenómeno preocupante a nivel clínico, individual y de salud pública.

La distinción entre la RSAB y la RSA de etiología viral o no infecciosa es esencial para indicar el tratamiento. Incluso en el primer caso, advierten los autores, podría evitarse el uso de antibióticos, una estrategia válida cuando el paciente no presenta complicaciones y puede ser controlado de cerca. En el presente estudio, las consultas y las prescripciones posteriores, con una frecuencia del 9% y 35% respectivamente, al episodio índice podrían interpretarse como fracasos de los tratamientos originales. En el último caso, el 73% recibió antibióticos, CIN o corticoides por vía oral. El SNFM fue el CIN más indicado en la presente serie, tanto solo como en combinación con antibióticos. Los resultados también indicaron que los antibióticos siguen siendo muy utilizados cuando se sospecha RSA. En un trabajo anterior que aplicó la misma base de datos se comprobó que el uso de antibióticos es común en los pacientes con infecciones respiratorias, incluso con RS.

Debido al diseño del estudio, la posibilidad de errores diagnósticos no puede ser descartada, además, señalan los autores, no se dispuso de información sobre la duración de los síntomas u otros factores que pudieron haber contribuido en la prescripción de antibióticos. Tampoco fue posible conocer si todos los pacientes que recibieron la indicación de antibióticos realmente los utilizaron y no se pudo analizar la utilización de fármacos de venta libre.

Conclusiones

Los hallazgos del presente estudio indicaron que, en los pacientes con RSA, el tratamiento con SNFM, solo o en combinación con antibióticos, se asocia con menor riesgo de nuevas consultas o nuevas prescripciones farmacológicas en el período comprendido entre los días 3 y 30 posteriores al episodio índice, en comparación con la monoterapia con antibióticos.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología