Dosis Óptima de Duloxetina en los Pacientes con Neuropatía Diabética Dolorosa

• AUTOR : Chen S, Wu N, Zhao Y y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Relationship Between Average Daily Dose, Medication Adherence, and Health-Care Costs Among Diabetic Peripheral Neuropathic Pain Patients Initiated on Duloxetine Therapy
• CITA : Pain Practice 10(6):530-539, Nov 2010
• MICRO : En los pacientes con neuropatía diabética periférica, la duloxetina en dosis diarias promedio de 60 mg se asocia con mayores posibilidades de continuidad de la terapia y con costos más bajos para los sistemas de salud.

Introducción

En los pacientes con diabetes tipo 2, el dolor neuropático periférico (DNP) es un trastorno muy frecuente y se estima que 10% a 20% de los enfermos con DNP de origen diabético (DNPD) tiene dolor moderado a grave. Por su parte, diversos estudios mostraron que los pacientes con DNPD a menudo sufren depresión, ansiedad y anormalidades del sueño; el DNPD compromete significativamente la calidad de vida y ocasiona costos significativos para los sistemas de salud. Este último fenómeno es atribuible a los gastos directos e indirectos. En la medida que la población de edad avanzada es cada vez mayor, las repercusiones del trastorno serán, sin duda, cada vez más importantes.

En general, el DNPD se trató con ciertos antidepresivos, anticonvulsivos y agentes opiáceos. La duloxetina es un agente que inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina, disponible en el mercado desde 2004, aprobado para el tratamiento del DNPD. La dosis inicial recomendada de la duloxetina en los enfermos con DNPD es de 60 mg; sin embargo, hasta la fecha ningún estudio evaluó con precisión los patrones de prescripción del fármaco ni la relación entre la dosis diaria promedio (DDP) y los costos asociados con el abordaje de estos enfermos. Sin duda, el éxito del tratamiento depende de la administración de la dosis adecuada, un fenómeno que a su vez garantiza la continuidad de la terapia. En el presente trabajo, los autores tuvieron por finalidad determinar la DDP de la duloxetina y su asociación con el cumplimiento del tratamiento y con los costos para los sistemas de salud. Para ello, se analizó retrospectivamente la información proporcionada por registros médicos y farmacéuticos en una población geográficamente diversa de los Estados Unidos.

Pacientes y métodos

El análisis se basó en los datos brindados por la Thomson’s Medstat MarketScan® Commercial Claims, entre 2003 y 2007. El registro incluye información demográfica, clínica (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión) y farmacéutica (National Drug Code).

La muestra para el estudio abarcó a enfermos de 18 a 64 años que comenzaron el tratamiento con duloxetina entre 2004 y 2006; el momento de la primera prescripción se consideró la fecha índice (FI). Todos los pacientes evaluados tenían diagnóstico de neuropatía diabética periférica y habían recibido al menos un fármaco para aliviar el DNP (antidepresivos, anticonvulsivos, agentes narcóticos y no narcóticos o antiinflamatorios no esteroides [AINE]) en los 12 meses previos a la FI. Se excluyeron los enfermos con diagnóstico de depresión.

Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo y la región geográfica. Las enfermedades intercurrentes se valoraron con el Charlson Comorbidity Index (CCI). Se analizaron los patrones de uso de la duloxetina en el transcurso del año posterior a la FI; la DDP se calculó a partir de la dosis total acumulada y del número de días de terapia, en el mismo período. La adhesión al tratamiento se estableció con el cociente de posesión de medicación (CPM); el CPM igual o superior a 80% sugirió un cumplimiento elevado. Se calcularon los costos totales y los relacionados con el tipo de servicio, en dólares y para 2007.

Se excluyeron del análisis los enfermos tratados con duloxetina en dosis < 30 mg; así, se establecieron 4 grupos de pacientes sobre la base de la DDP: 30 mg; 31 a 59 mg; 60 mg y > 60 mg. Las variables demográficas, las enfermedades intercurrentes, los costos y la utilización de recursos en salud se compararon entre las 4 categorías. Para ello se aplicaron pruebas de la t y de chi al cuadrado. Mediante modelos de regresión logística se analizó la relación entre la DDP y la adhesión a la terapia; se calcularon los odds ratios (OR) ajustados. Con modelos lineales generalizados se determinó la relación entre las diferentes dosis de duloxetina y los costos para los sistemas de salud. En todos los modelos se incluyó el ajuste correspondiente según los parámetros demográficos y clínicos. En las comparaciones, los enfermos tratados con 60 mg de duloxetina constituyeron el grupo de referencia, ya que dicha dosis es la recomendada para el tratamiento del DNPD.

Resultados

La muestra de estudio abarcó a 1 351 enfermos con DNPD; 12% recibía duloxetina en DDP de 30 mg; 17% estaba tratado con 31 a 59 mg; 56% utilizaba 60 mg y 15% estaba medicado con más de 60 mg. La edad promedio de los enfermos fue de 55 años y el 41% era de sexo masculino. Los costos generados por todos los pacientes en los 12 meses previos a la FI fueron similares.

Las enfermedades intercurrentes más comunes fueron la enfermedad cardiovascular, la retinopatía, los trastornos cutáneos y otras anormalidades metabólicas; el dolor lumbar y la artrosis fueron las entidades dolorosas más frecuentes. Respecto de los enfermos tratados con 60 mg de duloxetina, los sujetos con DDP de 30 mg presentaron con mayor frecuencia enfermedad cardiovascular (71.2% en comparación con 62.1%; p < 0.05), nefropatía (12.2% y 6.5%, respectivamente; p < 0.05) e infecciones asociadas con la diabetes (3.2% y 0.9%; p < 0.05). En cambio, la prevalencia de artrosis (10.3% respecto de 19.5%; p < 0.05) fue menor. La incidencia de eventos hipoglucémicos fue más alta en los enfermos con DDP de 31 a 59 mg en comparación con los pacientes que recibían DDP de 60 mg (15.3% y 9.4%, respectivamente; p < 0.05); el mismo fenómeno se comprobó para las infecciones relacionadas con la diabetes (3% respecto de 0.9%; p < 0.05). El antecedente de accidente cerebrovascular fue más frecuente entre los individuos con DDP > 60 mg en comparación con los pacientes tratados con DDP de 60 mg (15% y 9.3%, respectivamente; p < 0.05).

Muchos enfermos habían utilizado antidepresivos antes de comenzar la terapia con duloxetina; el antecedente fue más común en la cohorte de pacientes con DDP de duloxetina > 60 mg y menos frecuente en el grupo con DDP de 30 mg (73.3% en comparación con 46.8%). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos fueron los fármacos utilizados con mayor frecuencia, en todos los grupos. En general, la utilización de anticonvulsivos fue semejante en todas las categorías de DDP de duloxetina. No obstante, el antecedente de tratamiento con pregabalina y otros anticonvulsivos fue más frecuente en los pacientes con DDP > 60 mg respecto de los enfermos con DDP de 60 mg. Más del 70% de los participantes había usado con anterioridad agentes narcóticos, especialmente hidrocodona, propoxifeno y oxicodona. Del 37.2% al 46.3% de los pacientes había recibido AINE; el uso más bajo de estos fármacos se comprobó en el grupo de DDP de 30 mg.

El número total de días con terapia con duloxetina aumentó en relación con la DDP, con excepción del grupo de 60 mg. El menor número fue de 128 días en los enfermos medicados con 30 mg, en tanto que el mayor fue de 236 días, entre los individuos con DDP > 60 mg.

La mayoría de los sujetos del grupo de 30 mg utilizó la duloxetina menos de 61 días; el uso durante más de 90 días fue inferior al registrado en la cohorte de DDP más alta. Un porcentaje significativamente menor de enfermos de la cohorte de 30 mg, respecto del grupo de 60 mg, presentó un nivel elevado de adhesión al tratamiento (18.6% en comparación con 32.1%; p < 0.05). El porcentaje de cumplimiento elevado fue mayor en los grupos de 31 a 59 mg (42.6%; p < 0.05) y de más de 60 mg (40.8%; p < 0.05).

En los modelos con ajuste según las características demográficas, el CCI y las entidades asociadas con dolor, la probabilidad de adhesión a la terapia con duloxetina fue inferior en los enfermos con DDP de 30 mg en comparación con el grupo de 60 mg (OR = 0.45; IC 95%: 0.29 a 0.69). Igualmente, la posibilidad de adhesión fue mayor entre los sujetos con DDP de 31 a 59 mg (OR = 1.54; IC 95%: 1.14 a 2.10) o > 60 mg (OR = 1.41; IC 95%: 1.02 a 1.95). La edad avanzada (55 a 64 años respecto de 18 a 44 años, OR = 2.10) y el antecedente de migraña (OR = 0.45) fueron otros factores asociados con la adhesión a la terapéutica.

En comparación con los pacientes que mantuvieron una DDP de 60 mg, los enfermos con DDP de 30 mg o > 60 mg generaron costos totales significativamente mayores. En los modelos que incluyeron las características demográficas, el CCI y las patologías asociadas con dolor, los enfermos con DDP de 30 mg, 31 a 59 mg y > 60 mg ocasionaron costos sustancialmente más altos para los sistemas de salud (p < 0.05 en todas las comparaciones, respecto del grupo de referencia de 60 mg). Los pacientes con DDP de 30 mg ocasionaron más costos por la utilización de los servicios de asistencia ambulatoria, en tanto que los enfermos con DDP > 60 mg generaron costos farmacéuticos más altos, siempre en comparación con el grupo de referencia.

Discusión

Los hallazgos del presente estudio indican que los enfermos tratados con DDP de duloxetina > 30 mg por DNPD tienen más probabilidad de mantener la continuidad de la terapia. Por su parte, los esquemas con DDP de 60 mg fueron los que generaron menos costos para los sistemas de salud. Cabe destacar que si bien la dosis recomendada de la duloxetina en estos pacientes es de 60 mg, casi la tercera parte recibía menos de 60 mg y el 12% mantuvo una DDP de 30 mg. Los enfermos con DDP > 30 mg tuvieron índices más altos de adhesión, seguramente como consecuencia del éxito del tratamiento. Por el contrario, los enfermos con DDP < 30 mg interrumpieron el tratamiento con mayor frecuencia, probablemente por la falta de eficacia. Los resultados sugieren que los pacientes con DNPD deberían comenzar la terapia con 30 mg cuando existen dudas sobre la tolerabilidad y aumentar la dosis gradualmente.

Aunque los sujetos de las cuatro categorías según la DDP fueron semejantes en términos de las características demográficas, la utilización de los recursos en salud y los costos ocasionados en los 12 meses previos a la FI, se registraron algunas diferencias en la prevalencia de las enfermedades intercurrentes y en la utilización de otros fármacos. Por ejemplo, los enfermos con DDP de 30 mg tuvieron la frecuencia más alta de enfermedad cardiovascular, nefropatía e infecciones asociadas con la diabetes y la prevalencia más baja de artrosis. Probablemente, la nefropatía fue un factor asociado con la DDP de 30 mg, ya que no se recomienda el uso de la duloxetina en los pacientes con enfermedad renal terminal o con insuficiencia renal grave. La utilización de antidepresivos, especialmente de ISRS, y de AINE también fue inferior entre los enfermos con DDP de duloxetina de 30 mg; posiblemente, el último hallazgo también estuvo relacionado con la presencia de compromiso renal.

Los pacientes con DNPD habitualmente utilizan múltiples medicaciones para aliviar el dolor y para el tratamiento de la diabetes y de otras entidades intercurrentes. En el presente estudio, los enfermos utilizaron en promedio 18 fármacos diferentes antes de comenzar la terapia con duloxetina. El agregado de un nuevo fármaco puede comprometer considerablemente la adhesión al tratamiento; de allí la necesidad de indicar la dosis óptima, asociada con la mayor probabilidad de éxito y el menor riesgo de interrupción.

Los pacientes con DDP de 60 mg ocasionaron costos similares antes y después de la FI, en tanto que las otras cohortes motivaron costos más altos, luego de la FI (el aumento más importante ocurrió en la categoría de 31 a 59 mg). Indudablemente, las diferencias encontradas tienen consecuencias muy significativas en términos de salud pública. En el presente estudio, los enfermos con DDP de 31 a 59 mg y > 60 mg tuvieron un mayor cumplimiento pero, también, generaron costos más altos en comparación con el grupo de referencia de 60 mg. Sin embargo, los resultados son difíciles de extrapolar al ámbito práctico, en el cual los profesionales deben evaluar cuidadosamente la dosis óptima de duloxetina para cada enfermo.

Conclusiones

A pesar de las limitaciones inherentes a la metodología de la investigación, los hallazgos obtenidos sugieren que el tratamiento con duloxetina en DDP > 30 mg se asocia con mayores posibilidades de continuidad y que la terapia con DDP de 60 mg es la que genera menos costos para los sistemas de salud.

Especialidad: Bibliografía - Neurología