Drogas no Aprobadas para su Uso en Pediatría en Niños Internados en los EE.UU.

• AUTOR: Shah SS, Hall M, Slonim AD y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Off-Label Drug Use in Hospitalized Children
• CITA: Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 161(3):282-290, Mar 2007
• MICRO: La mayoría de los pacientes internados en hospitales de atención terciaria de los EE.UU. recibieron al menos una droga no aprobada por la FDA para su uso en pediatría.

Introducción

Diversas drogas prescritas para los niños no fueron evaluadas formalmente y no están autorizadas para su uso en pediatría. Los estudios actuales sobre el empleo de fármacos no aprobados para su empleo en niños están limitados por el escaso número de pacientes evaluados, la inclusión de pacientes atendidos en una determinada subespecialidad y en el ámbito hospitalario y ambulatorio. Estos ensayos fueron realizados fuera de los EE.UU. Este estudio se diseñó para describir la magnitud del uso de drogas no aprobadas en pediatría, identificar los fármacos utilizados más comúnmente de modo extraoficial y los factores asociados con su empleo en niños internados en los EE.UU.

Métodos

Se utilizó una base de datos administrativa (Pediatric Health Information System [PHIS]) que contiene información de los pacientes internados en 36 hospitales pediátricos de atención terciaria de los EE.UU. Las instituciones participantes aportaron los datos de egreso y las características demográficas, los diagnósticos y procedimientos. Treinta y uno de estos hospitales también remitieron información sobre la utilización de recursos (datos sobre fármacos, estudios por imágenes y de laboratorio). Se incluyeron los datos de los pacientes de 18 años o menos al momento del alta de cualquiera de los 31 hospitales que remitieron información sobre la utilización de recursos a la base de datos PHIS entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2004.

El uso de una droga, la variable dependiente, se clasificó como apropiado o no aprobado para la edad. El término ‘uso no aprobado’ de una droga se refiere a la utilización de un fármaco específico en un paciente que, al momento del alta hospitalaria, tiene una edad menor al rango etario aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. para cualquier indicación. El uso de una droga se consideró apropiado para la edad si el paciente cumplió los criterios autorizados por la FDA en cuanto a la edad, independientemente de la indicación. Las categorías diagnósticas mayores se utilizaron para clasificar el uso no aprobado de una droga según el diagnóstico principal del paciente. Debido a que la mayoría de las drogas no están autorizadas para su utilización en pediatría, se analizaron los fármacos que se administran frecuentemente (en más del 2.99% de los niños internados dados de alta durante el período de estudio) o los incluidos en la lista de medicamentos de la FDA en la que se recomendaron más estudios para su uso en los niños. Las variables independientes comprendieron la localización geográfica, el censo diario promedio, la cantidad de camas, el número del personal hospitalario y la población asistida para las variables de cada institución; las variables demográficas de cada paciente (edad, sexo, raza y seguro de salud); las variables de egreso hospitalario (alta, fallecimiento, otras, como egreso hospitalario con asistencia domiciliaria); los datos de los recursos como la duración de la estadía hospitalaria (DEH), el índice combinado de casos (ICOC), ajuste por la gravedad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad ampliamente utilizado.

En cuanto al análisis estadístico, las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes para todos los participantes en el estudio, los pacientes tratados con drogas no aprobadas para su uso en pediatría y las subpoblaciones que recibieron cualquier medicamento dentro de la categoría de drogas no autorizadas. Para las variables continuas como la DEH y el ICOC, los datos se expresaron como medias ± desvío estándar. Las comparaciones de las características demográficas entre los pacientes tratados con una droga no aprobada y una aprobada para su uso en pediatría se realizaron mediante ecuaciones estimativas generalizadas. Para determinar los factores asociados con la utilización de una droga no aprobada en pediatría, se crearon modelos de ecuación estimativos generalizados multivariados, con el ajuste por potenciales factores de confusión. Para estos modelos, se calcularon los cocientes de posibilidades (odds ratio), con los intervalos de confianza del 95%. Se consideró significativo un valor de p < 0.001.

Resultados

Se empleó al menos 1 de las 90 drogas no aprobadas para su uso en pediatría en 297 592 (78.7%) de 355 409 pacientes durante el período de estudio. El costo total de las 90 drogas fue de $ 666 544 241, que representa el 5.7% de los costos totales de internación. El uso no aprobado de drogas representó $ 270 275 849 o el 40.5% de los dólares gastados en estos medicamentos. Estos gastos representan el 14.4% de los dólares utilizados en agentes farmacéuticos y el 2.3% de los gastos de internación totales.

El 54.8% de la población evaluada eran varones; el 51.3% era de raza blanca, no hispanos, y el 21.4% negros, no hispanos, mientras que el 16% eran hispanos. Para los pacientes de todas las edades y de todas las categorías de drogas, excepto los agentes antineoplásicos, se observó una diferencia significativa en los porcentajes de niños que recibieron una droga no aprobada y los que no lo hicieron. Las diferencias raciales en la utilización de una droga no aprobada se notaron en las categorías de drogas con actividad sobre las glándulas endocrinas y del tracto respiratorio. Los varones tuvieron mayor probabilidad que las mujeres de recibir una droga no autorizada en las categorías de drogas con actividad sobre el sistema cardiovascular, endocrino y el aparato respiratorio.

La tasa de mortalidad total en los pacientes dados de alta en el año 2004 fue del 1.07%. La mayoría de los pacientes, independientemente de si fallecieron o sobrevivieron, recibieron al menos una droga no aprobada para su uso en pediatría. Se verificó una variación sustancial en la frecuencia de uso no aprobado de una droga, aun dentro de una misma categoría de fármacos.

La morfina se empleó en el 27.8% de los pacientes y su uso se consideró no aprobado en el 96.7% de los casos, debido a que no hay indicación de la FDA para su administración en la población pediátrica.

Se encontró una variación sustancial en la frecuencia de utilización de drogas no aprobadas entre las categorías diagnósticas y de los medicamentos. En cada categoría de diagnóstico médico, se empleó al menos una droga no autorizada en más del 50% de los niños; la mayoría correspondió a agentes con actividad sobre el sistema nervioso autónomo y central. En todas las categorías quirúrgicas o de procedimientos, se utilizó al menos una droga no aprobada en más del 90% de los casos; las más comúnmente utilizadas fueron los agentes con actividad sobre el sistema nervioso autónomo y central, los líquidos y nutrientes o los agentes para el tracto gastrointestinal. Los agentes antineoplásicos no aprobados se emplearon con menos frecuencia. Los pacientes que recibieron una droga no autorizada (ICOC 1.83 ± 2.88) presentaban enfermedades más graves en comparación con aquellos que no la recibieron (ICOC 0.98 ± 0.97, p < 0.001). El ICOC medio fue significativamente más alto para los pacientes que recibieron una droga no aprobada en comparación con los que no lo hicieron en cada categoría, excepto la de agentes antineoplásicos y de drogas diagnósticas. El ICOC medio en la categoría de drogas diagnósticas fue de 1.40 para los niños que recibieron una droga no aprobada en comparación con 1.67 (p = 0.34) para aquellos que no lo hicieron. Para los pacientes tratados con una droga no autorizada, el ICOC medio varió entre 1.40 (drogas antineoplásicas) y 4.73 (agentes hematológicos, biológicos o inmunológicos). Para los niños que no recibieron una droga no aprobada, el ICOC medio se encontró entre 1.06 (líquidos y nutrientes o drogas gastrointestinales) y 1.67 (drogas antineoplásicas).

La DEH media fue más prolongada en los pacientes tratados con una droga no autorizada que en aquellos que no lo fueron (6.68 versus 2.79 días, p < 0.001). Esta diferencia fue significativa en cada categoría de drogas, excepto las antineoplásicas o agentes diagnósticos, con una DEH media de 5.60 días para los que recibieron los primeros agentes no aprobados, en comparación con 5.95 días de los que no lo hicieron. La DEH fue más prolongada para los niños tratados con otras categorías de drogas (19.58 días): hematológicas, biológicas o inmunológicas (18.91 días), cardíacas o adrenérgicas (17.64 días) y agentes antiinfecciosos (13.89 días) no autorizados para su uso en pediatría.

Los factores asociados significativamente con el uso de una droga no aprobada en el análisis multivariado fueron los procedimientos quirúrgicos, la edad mayor de 28 días, mayor gravedad de la enfermedad (medida por el ICOC) y la mortalidad intrahospitalaria total.

Discusión y conclusión

Según los autores, la mayoría de los pacientes internados en hospitales de atención terciaria de los EE.UU. recibieron al menos una droga no aprobada por la FDA para su uso en pediatría. Se observó una variación sustancial en la frecuencia de utilización de drogas no autorizadas entre todas las categorías de diagnóstico y de las drogas. Diversos factores, como la edad superior a 28 días, la mayor gravedad de la enfermedad, los procedimientos quirúrgicos y la mortalidad intrahospitalaria total se asociaron de manera independiente con el uso de una droga no autorizada en pediatría. A pesar de la utilización frecuente de drogas no aprobadas para su empleo en niños, evaluada por una base de datos administrativa, no fue posible determinar si estos tratamientos fueron seguros o ineficaces y si resultaron en un beneficio para los pacientes.

Si bien el uso de drogas no autorizadas también se produce en los adultos, el problema es mayor en los niños, debido a que la mayoría de las drogas no se evalúan en la población pediátrica. La utilización de drogas no aprobadas en niños no es una alternativa aceptable para documentar su seguridad y eficacia en la población pediátrica. Este estudio describió la magnitud del problema. Es necesaria la cooperación entre la industria farmacéutica, los gobiernos y las academias de medicina para la realización de estudios sobre el uso de drogas en los niños.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría