Durante las Exacerbaciones Asmáticas se Siguen Utilizando los Broncodilatadores con Nebulizadores

• AUTOR : Mason N, Roberts N, Yard N, Partridge M
• TITULO ORIGINAL : Nebulisers or Spacers for the Administration of Bronchodilators to those with Asthma Attending Emergency Departments?
• CITA : Respiratory Medicine 102(7):993-998, Jul 2008
• MICRO : Las pautas británicas para el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas destacan que el uso de los broncodilatadores con nebulizadores no se asocia con ventajas particulares en comparación con los inhaladores de dosis medida y espaciadores. Sin embargo, en la práctica, el tratamiento con nebulizadores sigue siendo la modalidad de terapia más común, especialmente en los pacientes adultos.

Introducción

En 2005 alrededor de 76 000 adultos y niños fueron asistidos por asma en los hospitales del Reino Unido. El tratamiento de las exacerbaciones asmáticas en los servicios de urgencia consiste en la administración de broncodilatadores (Bd) en dosis elevadas y, en los pacientes con asma grave, corticoides por vía oral. Diversos estudios y algunas revisiones sistemáticas sugirieron que no existen ventajas cuando los Bd se administran mediante nebulizadores (Bd NBZ) comparados con los Bd con inhaladores de dosis medida (Bd IDM) y aerocámara. Las British Guidelines on Asthma Management han hecho hincapié en que los Bd IDM con aerocámara son más beneficiosos en el tratamiento del asma aguda en niños. Más recientemente, la misma entidad sugirió que los Bd NBZ tampoco ofrecerían ventajas respecto de los Bd IDM. Aun así, la experiencia indica que, en la práctica, el tratamiento mediante NBZ es más común; los profesionales a menudo refieren que la utilización de Bd IDM y espaciadores lleva más tiempo. Por el contrario, un estudio realizado 16 años atrás demostró que el tratamiento con Bd IDM y aerocámara es más rápido, especialmente cuando el enfermo puede aplicarse la medicación sin ayuda.

Este estudio tuvo por objetivo analizar las modalidades actuales de administración de los Bd en pacientes con exacerbaciones asmáticas que no ponen en peligro la vida, asistidos en salas de guardia de hospitales de Londres. Los autores también evaluaron la respuesta a la implementación de una nueva política de tratamiento en este sentido. Un punto particular de análisis fue el tiempo que demora la enfermera en administrar el tratamiento con cada una de estas modalidades.

Métodos

Treinta y cinco servicios de urgencia de Londres fueron contactados telefónicamente; se les realizaron dos preguntas en relación con el tratamiento del asma aguda en niños y en adultos. También se consideró el cargo y el entrenamiento del profesional y del personal de enfermería a cargo de los pacientes. Los participantes manifestaron su conocimiento acerca de las modificaciones al respecto establecidas en las British Asthma Guidelines y sobre la utilización de espaciadores en pacientes de cualquier edad.

El servicio de emergencia del Charing Cross Hospital London implementó una nueva política que establece que los Bd deben ser administrados a los pacientes con asma aguda grave (pero que no compromete la vida del enfermo) con dispositivos de inhalación con espaciadores y no con NBZ. Durante las 3 semanas previas y las 3 posteriores a la implementación de estas normas, los investigadores observaron la actitud de las enfermeras y registraron el tiempo que se demoró hasta el inicio del tratamiento y la duración total de éste en cada enfermo. Los pacientes con asma muy grave fueron tratados con la modalidad tradicional que incluye el uso de NBZ. Se observó la asistencia de 20 pacientes en cada uno de los dos períodos. Se utilizaron NBZ centrales; todos los enfermos tratados con esta modalidad fueron adultos. La medicación utilizada se ajustó a la gravedad de la exacerbación, establecida según las pautas británicas.

El Charing Cross ED es uno de los 35 servicios de Londres que brinda asistencia médica a los residentes de la región oeste de la ciudad; tiene fácil acceso a las British Asthma Guidelines, utilizadas en el entrenamiento de los profesionales.

Resultados

Los 35 servicios contactados respondieron las preguntas. En 33 de los 35 (94.3%) se confirmó la utilización de Bd NBZ en los adultos; los dos servicios restantes refirieron el empleo Bd IDM con espaciadores. Once de los 30 servicios de asistencia a niños informaron el uso rutinario de espaciadores; 10 utilizaban sistemáticamente Bd NBZ y los 9 restantes aplicaban ambos métodos de tratamiento, según la situación clínica.

Dieciocho de los 35 (51.4%) centros refirieron desconocer las normas vigentes y en particular el punto que sugiere que ambas formas de terapia se asocian con la misma evolución. Sin embargo, muchos profesionales sabían que la utilización de Bd IDM con espaciadores representa una excelente opción de terapia en los niños; en cambio, desconocían que este procedimiento también es aplicable a los adultos. El resto de los servicios (n = 17; 48.6%) señaló estar al tanto de las recomendaciones británicas; aun así, 15 de ellos seguían con la modalidad de tratamiento tradicional (Bd NBZ).

Como se mencionó, 20 pacientes fueron observados en las 3 semanas que precedieron a la implementación de las normas y el mismo número fue evaluado en las 3 semanas siguientes. El tiempo total de tratamiento fue de 123 s con el espaciador (desde el momento del primer disparo) y de 1 194 s con el NBZ (desde que éste se puso en march; p < 0.001). El tiempo total que la enfermera permaneció con el enfermo, por el contrario, no fue significativamente diferente en los dos casos (155.5 s con los espaciadores y 134.5 s con los NBZ [p = 0.38]). Sin embargo, el tiempo hasta el inicio de la terapia se redujo considerablemente en el grupo de los espaciadores (23 s en comparación con 98.5 s en el caso de los NBZ; p < 0.001). El costo total del tratamiento fue de US$ 2.20 cuando se utilizaron Bd NBZ y de US$ 9.53 cuando se usaron Bd IDM y espaciadores.

Discusión

Los resultados de este estudio confirman que el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas con Bd NBZ sigue siendo el método más común, al menos en los adultos que consultan en los departamentos de urgencia del Reino Unido. A pesar de que cada vez se utilizan más los espaciadores en los niños, la modalidad todavía no es universal. Los factores que motivan la continuidad del uso de los NBZ no se conocen pero, probablemente, la tradición tenga mucho que ver con esta conducta. Además, gran parte de los profesionales desconocen que no existen beneficios en relación con el uso de Bd NBZ comparado con el tratamiento con Bd IDM y espaciadores.

Una de las principales limitaciones de la investigación tiene que ver con el hecho de que las enfermeras sabían que estaban siendo observadas. Por el diseño propio del estudio, también es posible la participación de otras fuentes de error, señalan los autores. A pesar de ello, los resultados indican que la aplicación de las nuevas pautas, sin duda, no conlleva un mayor tiempo de tratamiento.

En relación con el costo, cabe mencionar que cuando los enfermos tienen una exacerbación asmática moderada o grave reciben, además de salbutamol, un agente anticolinérgico; por ende, el espaciador debe acomodarse a los dos inhaladores y por lo tanto es más costoso que el que se utiliza cuando sólo se indican agonistas beta2 de acción corta. Además, el espaciador también puede ser utilizado para la aplicación de corticoides tópicos.

Los hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de insistir y de educar a los profesionales en relación con las pautas vigentes; los estudios futuros podrían ser de especial ayuda para comprender mejor los obstáculos que impiden su implementación, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología