Dutasterida: Eficaz en el Tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna

• AUTOR : Nickel J, Gilling P, Rittmaster R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Dutasteride and Finasteride for Treating Benign Prostatic Hyperplasia: The Enlarged Prostate International Comparator Study (EPICS)
• CITA : BJU International 108(3):388-394, Ago 2011
• MICRO : Este estudio busca evaluar los fármacos dutasterida y finasterida para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna durante el transcurso de 1 año y concluye en que dutasterida podría ser el agente más eficaz para su tratamiento.

Introducción

En pacientes mayores, la hiperplasia prostática benigna (HPB) es un trastorno frecuente y que tendría una prevalencia histológica mayor del 50% en el rango etario de 51-60 años y de hasta 90% en pacientes de 85 años.

Los síntomas frecuentemente asociados a la HPB son los típicos de la irritación del tracto urinario bajo y de obstrucción vesical, vaciamiento incompleto y flujo débil, entre otros. En casos avanzados, el riesgo de retención aguda urinaria se ve aumentado hasta tres veces en pacientes con HPB.

Hormonalmente, la dihidrotestosterona (DHT) es el andrógeno responsable del aumento de volumen prostático característico de la HPB. La conversión de testosterona en DHT puede ser bloqueada con inhibidores de la 5 alfa reductasa. Dentro de ellos, existen dos agentes, finasterida (un inhibidor tipo 1) y dutasterida (un inhibidor de 5 alfa reductasa tipo 1 y tipo 2),ampliamente indicados en el tratamiento de la HPB. El dutasterida demostró una mayor inhibición de la DHT que la finasterida.

El presente estudio busca evaluar la eficacia y seguridad de dutasterida en dosis de 0.5 mg frente a finasterida en dosis de 5 mg durante 12 meses en pacientes con HPB. El volumen prostático fue uno de los criterios de valoración primaria del estudio.

El estudio Enlarged Prostate International Comparator Study (EPICS) fue el único estudio aleatorizado a doble ciego, de tipo prospectivo, que comparó finasterida y dutasterida durante 12 meses.

Métodos y pacientes

Los pacientes seleccionados para el estudio eran hombres de edad mayor o igual a 50 años con diagnóstico de HPB, según historia clínica y examen físico. Los criterios de inclusión para que los pacientes participaran en este estudio eran un puntaje de 12 o más en la clasificación de síntomas de la American Urological Association (AUA) al momento de la visita de tamizaje, volumen prostático mayor o igual a 30cm3 evaluado por ecografía transrectal de próstata, dos vaciamientos de vejiga con un flujo urinario máximo de < 15 ml/s y un volumen de vaciamiento mínimo de al menos 125 ml.

Los criterios de exclusión fueron un volumen residual posvaciamiento mayor o igual a 250 ml, antecedentes de cáncer prostático, cirugía prostática previa o intervención invasiva para el tratamiento de HPB, antecedentes de retención urinaria aguda 3 meses previos al inicio del estudio, y un nivel de antígeno prostático sérico < 1.5 ng/ml o > 10 ng/ml.

Otros criterios de exclusión fueron el tratamiento previo con inhibidores de la alfa 5 reductasa o el uso de bloqueantes alfa-adrenérgicos durante las dos semanas de tamizaje y durante el estudio, entre otros.

El estudio EPICS fue de carácter multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, con grupo de estudio paralelo de 12 meses de duración, y se realizó en 138 centros en distintos países.

Aquellos pacientes seleccionados recibieron tratamiento diario con dutasterida en dosis de 0.5 mg o finasterida en dosis de 5 mg. Luego de un período de inicio de 4 semanas con placebo, se distribuyeron aleatoriamente en grupos que recibían dutasterida o finasterida por 48 semanas, con visitas pactadas en los meses 3, 6, 9 y 12. Posteriormente y de manera opcional, existió la posibilidad de ingresar en un estudio abierto de 24 meses, en los cuales los pacientes recibían dutasterida en dosis de 0.5mg una vez por día, con 10 visitas pactadas al mes 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36 y 40.

El estudio comenzó en noviembre de 1998 y finalizó en febrero de 2003.

Se midió el volumen prostático en el período antes y después de la distribución aleatoria, y en los meses 3 y 12.

Hubo evaluaciones sobre factores relacionados con la seguridad de la droga, registro eventos adversos y eventos adversos serios, determinaciones de laboratorio y medición del antígeno prostático sérico.

Uno de los criterios de valoración primaria del análisis fue el cambio en el volumen prostático a los 12 meses.

Los criterios secundarios incluyeron la mejora en el puntaje de la escala AUA, mejora en el máximo flujo urinario y la seguridad a largo plazo durante el estudio no ciego de 24 meses.

La comparación principal fue entre dutasterida y finasterida y se estimó que el tratamiento con finasterida conllevaría una reducción del 20% en el volumen prostático inicial. A partir de esto se estableció la hipótesis de que la inhibición dual brindada por dutasterida proveería una mejora del 5% sobre finasterida.

Resultados

De los 1630 pacientes incluidos, 817 recibieron finasterida y 813 dutasterida. De estos, 1454 completaron el seguimiento hasta el mes 12 (735 para finasterida, 719 para dutasterida). El porcentaje de suspensión de tratamiento fue 10% para finasterida, y de 12% para dutasterida; el motivo principal de discontinuación fueron los eventos adversos en ambos grupos.

La fase de no ciego del estudio comprendió solamente a 8 países y estuvo conformada por 222 pacientes tratados con dutasterida y por 226 pacientes que habían recibido finasterida. El 83% completó la visita al mes 36. Los motivos de abandono del estudio fueron los eventos adversos.

Tanto en dutasterida como finasterida se observó eficacia en la reducción del volumen prostático, sin diferencias significativas entre estos.

Al mes 3, la media de reducción del volumen prostático fue de 18.3% para dutasterida frente a 18.5% para finasterida. Al mes 12, la reducción fue de 26.7% para finasterida y de 26.3% para dutasterida.

Pacientes en ambos grupos de tratamiento con volúmenes prostáticos iniciales mayores o iguales a 40 cm3 demostraron una reducción algo mayor del volumen prostático al mes 12 en comparación con aquellos pacientes con volumen prostático inicial menor de 40 cm3.

Al mes 12 los puntajes promedio en la escala AUA-SSI (Symptom Score) disminuyeron en 5.5 en el grupo de finasterida y 5.8 en el grupo de dutasterida. El volumen máximo de vaciamientomejoró en 1.7 ml/s para finasterida y en 2.0 ml/s para el grupo dutasterida.

Por otro lado, en ambos grupos los niveles de antígeno prostático sérico disminuyeron de manera consistente desde el inicio hasta los meses 3 y 12, con un promedio de disminución de 38.9% en el grupo de finasterida al mes 3 y de 47.7% al mes 12. Para dutasterida fue una disminución de 40.3% y de 49.5, respectivamente.

Durante el estudio a doble ciego, 805 hombres (49%) experimentaron 1876 eventos adversos, con porcentajes similares para ambos grupos de tratamiento.

Los eventos adversos serios fueron del orden del 5% para finasterida y de 7% en dutasterida. La incidencia de eventos adversos como impotencia, disminución de la libido, trastornos en la eyaculación y disfunción sexual fueron similares en ambos grupos.

En el estudio abierto, en donde todos los pacientes recibían dutasterida, se reportaron 200 casos (45%) de eventos adversos y 47 pacientes (10%) tuvieron eventos adversos serios. La hipertensión fue el evento adverso más frecuentemente reportado. La incidencia de eventos adversos de tipo sexual disminuyó a lo largo del estudio.

Se diagnosticaron cuatro casos de cáncer prostático en los tratados previamente con dutasterida y tres en los que habían recibido finasterida.

Discusión

Actualmente, EPICS ha sido el único estudio prospectivo, aleatorizado, a doble ciego, que comparó los resultados del tratamiento con finasterida frente a dutasterida en HPB durante el transcurso de varios meses.

Ambos fármacos demostraron una misma influencia en la disminución del volumen prostático. Los valores promedio del puntaje AUA-SSI mejoraron en meses 3 y 12 en ambos grupos.

A lo largo de 12 meses, no hubo diferencias en cuanto a la presentación de eventos adversos en ambos grupos.

Tanto dutasterida como finasterida inhiben la 5 alfa reductasa tipo 2, que es la forma dominante de esta enzima a nivel prostático, y representarían el tratamiento más efectivo para la HPB.

Las características farmacológicas de dutasterida sugieren la posibilidad de mejores resultados con este agente. En la comparación con finasterida, dutasterida tiene una mayor vida media, lo que podría resultar en mayor eficacia en pacientes que toman de manera irregular esta medicación. Además, se asocia a una mayor y más consistente disminución de los valores séricos e intraprostáticos de DHT. Tendría el mismo perfil y frecuencia de eventos adversos que finasterida.

La inhibición tanto del tipo 1 como del 2 de la 5 alfa reductasa podría asociarse en una disminución más significativa de la DHT, que al actuar únicamente con un inhibidor tipo 2, no aumentaría la aparición de eventos adversos.

Dentro de las limitaciones del estudio, es posible que la duración de 1 año pueda haber limitado la observación de diferencias entre estos fármacos. Existen estudios que demostrarían que incluso hay un alivio de síntomas hasta luego de 4 años de tratamiento. Otra limitación potencial del estudio es la evaluación del volumen prostático como indicación para la cirugía relacionada con la HPB. El volumen prostático podría no vincularse directamente con la eficacia clínica. Existen estudios previos que señalaron que no existiría diferencia entre el tratamiento con placebo y con finasterida a 1 año en relación con la escala de síntomas prostáticos y el máximo de flujo de vaciamiento, aun a pesar de manifestarse cambios significativos en el volumen prostático.

Conclusión

El presente estudio sugiere que durante 1 año de tratamiento tanto dutasterida como finasterida logran reducciones similares en el volumen prostático, síntomas y máximo de flujo de vaciamiento, en pacientes con agrandamiento prostático.

Además, los pacientes tratados con finasterida o dutasterida presentan la misma frecuencia de eventos adversos durante el transcurso del año.

Ref : UROLOG, URODIF DUO.

Especialidad: Bibliografía - Urología