Ecocardiografía de Contraste y Predicción de Remodelamiento Posinfarto

• AUTOR: Galiuto L, Gabrielli FA, Crea F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Reversible Microvascular Dysfunction Coupled with Persistent Myocardial Dysfunction: Implications for Post-Infarct Left Ventricular Remodelling
• CITA: Heart 93(5):565-571, May 2007
• MICRO: El tiempo óptimo para realizar un ecocardiograma de contraste es a la semana de la angioplastia coronaria; por lo tanto, se puede evitar a las 24 horas y posponer hasta que el paciente se encuentre clínicamente más estable.

Introducción

A pesar de la recanalización satisfactoria y óptima de la arteria relacionada con el infarto de miocardio (IM) mediante angioplastia coronaria (ATC), se produce dilatación significativa del ventrículo izquierdo (VI) en cerca del 30% de los pacientes con IM agudo o crónico. En esta población, la disfunción microvascular, documentada por ecocardiografía miocárdica de contraste (EMC) intracoronaria, realizada poco tiempo después de la ATC, mostró ser el predictor independiente más poderoso de dilatación del VI y el único predictor de muerte cardíaca, reinfarto e insuficiencia cardíaca.

La disfunción microvascular por EMC se percibe por la ausencia de opacidad por el contraste dentro de una región miocárdica. Este fenómeno se denomina «no reflujo» y se asocia con reducción de la reserva de flujo en la arteria relacionada con el infarto; el daño microvascular puede ser sostenido o reversible.

Con el objetivo de explorar las consecuencias fisiopatológicas y clínicas de los cambios dinámicos en la disfunción microvascular sobre la disfunción contráctil regional y el remodelamiento del VI, los autores aplicaron una técnica no invasiva repetible, la EMC por vía intravenosa en tiempo real, para identificar cambios en la disfunción microvascular a las 24 horas y a la semana posterior a la ATC. La hipótesis fue que, dada la naturaleza dinámica de la disfunción microvascular, el análisis simultáneo de los cambios temporales en la función miocárdica y microvascular en diferentes tiempos luego de una ATC primaria satisfactoria podría identificar formas peculiares de disfunción miocárdica posterior a la intervención. De esta forma, también evaluaron el momento en el cual la EMC provee la mejor información pronóstica junto con un puntaje derivado del método para predecir remodelamiento del VI.

Material y métodos

Fueron incluidos 39 pacientes (34 hombres) con un promedio de edad de 59.1 años, ingresados por IM con supradesnivel del segmento ST sometidos a ATC eficaz dentro de las 6 horas del comienzo del dolor precordial. Los criterios de exclusión abarcaron shock cardiogénico o inestabilidad clínica, calidad de imagen ecocardiográfica inadecuada, enfermedad maligna grave o imposibilidad de otorgar el consentimiento informado.

En todos los pacientes se utilizaron inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. La eficacia de la ATC fue definida por la restauración del flujo TIMI 2 o 3. La estenosis residual de la arteria vinculada con el infarto luego de la ATC fue menor del 20% en todos los pacientes.

Todos los participantes fueron sometidos a ecocardiograma convencional y EMC dentro de las 24 horas de la recanalización coronaria, a la semana y a los 3 meses. En todos los casos, la ecocardiografía de seguimiento se realizó a los 3 meses para la evaluación de la función del VI regional y total y los volúmenes cardíacos. Las EMC se efectuaron mediante una secuencia de pulso de contraste en tiempo real, un método novedoso que, gracias al análisis de la respuesta no lineal de las burbujas de contraste en las armónicas fundamental y mayor, es capaz de brindar una imagen con excelente relación señal-ruido y una particularmente alta sensibilidad mediante la utilización de muy bajo índice mecánico. El contraste utilizado por vía endovenosa en el presente estudio fue Sonovue, un agente ultrasónico de segunda generación que está formado por microburbujas que contienen sulfuro de hexafloride rodeado por una cubierta fosfolipídica. El tamaño promedio y la concentración de las microburbujas es 2.5 µm y (1-5) 10⁸/ml, respectivamente.

La opacidad miocárdica en la EMC -el parámetro ecocardiográfico de disfunción microvascular- se registró visualmente en cada segmento miocárdico y se le otorgó un puntaje único de perfusión que fue 1 = normal (opacidad homogénea que se aproxima a la región normal en el pico y en la frecuencia normal del incremento en la señal), 2 = reducido (opacidad parcial o reducida en comparación con la región normal al pico o frecuencia reducida de incremento en la intensidad de la señal) y 3 = ausente (sin opacidad). También se calculó un puntaje índice de EMC (IEMC). Además, se cuantificó la motilidad parietal de acuerdo con las recomendaciones en normal, hipoquinesia, aquinesia y disquinesia, y se calculó un índice del puntaje de motilidad parietal (IPMP).

Sobre estos cambios temporales de la EMC, cada segmento con disfunción contráctil (PMP 3 o 4) se consideró como reflujo (puntaje EMC = 1 o 2 a las 24 horas y a la semana), disfunción microvascular sostenida (EMC = 3 a las 24 horas y a la semana) o disfunción microvascular reversible (EMC = 3 a las 24 horas pero 1 o 2 a la semana).

La variabilidad intraobservador e interobservador fue del 3.2% y 4.2%, respectivamente, para IEMC, mientras que para el análisis del volumen del VI fue de 3.4% y 5.1%, en igual orden.

Resultados

De acuerdo con estudios previos, los pacientes de esta investigación fueron clasificados como sin dilatación del VI si a los 3 meses del seguimiento el volumen de fin de diástole (VFD) aumentó menos del 20% (de 104.3 a 106.7, grupo A) y con dilatación del VI si el VFD aumentó el 20% o más (de 92.8 a 136.9, grupo B). En el grupo B se observó menor prevalencia de flujo TIMI 3, mayor pico de creatinquinasa y mayor prevalencia de no reflujo.

Aunque el número de segmentos con PMP 2 no se modificó durante la evolución en ningún grupo, el número de segmentos con PMP 3 o 4 mostró una disminución significativa a la semana y a los 3 meses en el grupo A y, aunque de menor extensión, en el grupo B. En forma notable, el IPMP tuvo una mejoría en el grupo A a la semana y a los 3 meses, pero no en el grupo B. No se observaron diferencias en la extensión de la disfunción miocárdica en ningún grupo entre la semana y los 3 meses.

Aunque el número de segmentos con EMC con puntaje 2 no cambió durante la evolución en ningún grupo, el número de segmentos con EMC de 3 y el IEMC tuvo una disminución significativa a la semana y a los 3 meses en el grupo A pero no en el grupo B. No se verificaron diferencias en la extensión de la disfunción microvascular en los 2 grupos entre la semana y los 3 meses.

Entre los segmentos que mostraron reflujo, el número de segmentos disfuncionantes (PMP 3 o 4) disminuyeron a la semana y a los 3 meses en ambos grupos. Una reducción adicional en el número de segmentos disfuncionantes con reflujo se observó entre la semana y los 3 meses sólo en el grupo A. Entre los segmentos que mostraron disfunción microvascular sostenida o reversible, el número de segmentos disfuncionantes no cambió durante la evolución en ningún grupo.

A las 24 horas posteriores a la ATC, los grupos A y B tuvieron similar IPMP e IEMC. Por el contrario, los pacientes del grupo A, respecto de los del grupo B, mostraron menor IEMC a la semana y menores IPMP y IEMC a los 3 meses.

El análisis de regresión lineal demostró que, aunque el IPMP no se correlacionó con cambios en los volúmenes del VI, el IEMC a las 24 horas mostró una correlación débil y no significativa con los cambios en los volúmenes, y que, a la semana, el IEMC se asoció de manera significativa con estos cambios. Debe destacarse que las modificaciones temporales en el IEMC se correlacionaron de manera sustancial con las de los volúmenes.

En el análisis multivariado, sólo el IEMC a la semana predijo el remodelamiento del VI a los 3 meses. El mejor valor de corte de este índice a la semana para predecir remodelamiento del VI a los 3 meses fue 1.4, con sensibilidad y especificidad del 73%.

Discusión

Este estudio mostró que, luego del infarto, los segmentos miocárdicos disfuncionantes que recuperan de manera espontánea su función sólo son aquellos con integridad microvascular preservada y reflujo garantizado a las 24 horas. La disfunción microvascular posinfarto puede revertirse espontáneamente dentro de la primera semana luego de la ATC primaria, pero esta mejoría no se observa al mismo tiempo de la recuperación contráctil en iguales segmentos. Es interesante mencionar que estos segmentos con permeabilidad microvascular recuperada pero con disfunción miocárdica persistente se asocian con volúmenes conservados durante el seguimiento; de este modo, contribuyen significativamente a la prevención del remodelamiento. La disfunción microvascular evaluada a la semana luego del IM y después de la recuperación del reflujo microvascular fue el mejor predictor de remodelamiento del VI con sensibilidad y especificidad del 73% y valor de corte de 1.4 mediante IEMC.

En el presente trabajo se observó que la disfunción contráctil fue reversible en la mayoría de los segmentos que tuvieron reflujo, pero en ninguno de los que mostraron disfunción microvascular sostenida. Además, la integridad microvascular sola no garantiza la recuperación de la función así como los segmentos con disfunción microvascular reversible no presentaron recuperación de la función.

Si bien la preservación de la integridad microvascular no es suficiente para garantizar la recuperación de la función contráctil, esta integridad es importante para prevenir el remodelamiento. De hecho, la extensión de la disfunción microvascular es el mejor predictor de remodelamiento. En este estudio, la disfunción microvascular evaluada a las 24 horas se asoció con remodelamiento, aunque sólo alcanzó significado estadístico en el EMC realizado a la semana. Si bien los autores reconocen no poder explicar este fenómeno, postulan que podría ser el resultado de la resolución de los mecanismos potencialmente reversibles de obstrucción microvascular.

En este ensayo también se comprobó que la recuperación de la integridad microvascular dentro de la primera semana luego del IM desempeña un papel importante en la prevención del remodelamiento, aun en ausencia de recuperación miocárdica funcional. Como consecuencia de la asociación entre volúmenes preservados y disfunción microvascular reversible junto con defunción miocárdica persistente, el mejor predictor independiente de remodelamiento fue la permeabilidad microvascular a la semana luego de la ATC, superior a la evaluación de la alteración en la motilidad y el EMC realizado a las 24 horas.

Conclusiones

Los autores señalan que el mejor momento para realizar un EMC dirigido a la estratificación pronóstica de pacientes luego de un IM es a la semana de la ATC; de este modo, se puede evitar efectuar este estudio a las 24 horas y la prueba se puede posponer hasta que el paciente se encuentre clínicamente más estable.

También comunican que el mejor valor de corte del IEMC es 1.4, asociado con sensibilidad y especificidad del 73%. Esta es la primera vez que se ha identificado un valor de corte capaz de predecir la probabilidad de que un paciente presente dilatación ventricular; por lo tanto, provee información pronóstica importante, fácil de cuantificar.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología