Ecocardiogramas Pediátricos Efectuados en Centros de Atención Primaria: Errores Diagnósticos y Pérdida de Oportunidades

• TITULO : Ecocardiogramas Pediátricos Efectuados en Centros de Atención Primaria: Errores Diagnósticos y Pérdida de Oportunidades
• AUTOR : Saraf R, Suresh P, Maleshwari S, Shah S
• TITULO ORIGINAL : Pediatric Echocardiograms Performed at Primary Centers: Diagnostic Errors and Missing Links!
• CITA : Annals of Pediatric Cardiology 8(1): 20-24, Ene 2015
• MICRO : La realización de ecocardiogramas en pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas por parte de profesionales no especializados se vincula con errores diagnósticos relevantes.

Introducción y objetivos

La mayor conciencia respecto de la existencia de cardiopatías congénitas, sumado a la disponibilidad de la ecocardiografía como herramienta sencilla y accesible, ha hecho posible que muchos niños con sospecha diagnóstica de una cardiopatía congénita sean evaluados en centros de atención primaria originariamente destinados a la población adulta. El ecocardiograma, junto con una historia clínica detallada, el examen físico y la radiografía de tórax pueden resultar suficientes para orientar a los padres en la mayoría de los casos en que se sospeche una cardiopatía congénita.

Material y métodos

Un total de 182 pacientes pediátricos portadores de una cardiopatía congénita diagnosticada en un centro de atención primaria en India, fueron internados en un centro de atención terciaria. Se excluyeron aquellos individuos que no contaran con ecocardiogramas o informes previos de su afección. El estudio incluyó pacientes consecutivos a lo largo de cinco meses. Un ecocardiografista pediátrico especializado realizó los ecocardiogramas. Luego de finalizada la evaluación de los pacientes, 172 recibieron tratamiento quirúrgico y los diez restantes fueron sometidos a una tomografía computarizada (n = 9) o un cateterismo (n = 1). Según qué operador efectuara el ecocardiograma, se dividió a los niños en cuatro grupos: 1) cardiólogo pediátrico, 2) cardiólogo de adultos, 3) técnico y 4) otros. Asimismo, basado en la complejidad de la cardiopatía congénita, se los categorizó en tres grupos: baja, intermedia o alta. Los diagnósticos ecocardiográficos preliminares correlacionaron con los hallazgos intraoperatorios y tomográficos o angiográficos, en los casos en que no estuviera disponible la información quirúrgica, y se los categorizó de acuerdo con la existencia de discrepancias en leves, moderadas e importantes.

Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas exactas de Fisher y de McNemar para variables categóricas. Se consideró un valor de p de 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

La mediana de edad de los pacientes fue de 10 meses (intervalo de 5 días a 16 años). Ciento cuatro niños (57%) eran menores de 12 meses, 52 (29%) tenían entre 1 y 6 años, 17 (9%) tenían entre 6 y 12 años y 9 (5%) eran mayores de 12 años. Los ecocardiogramas realizados en los centros de atención primaria fueron efectuados por un cardiólogo infantil en 13 pacientes (7%), un cardiólogo de adultos en 153 niños (84%), un técnico en 3 (2%) y por otros, en 13 pacientes (7%). El 93% de los ecocardiogramas no fue realizado por un cardiólogo pediátrico. Fueron informados 40 casos (22%) de cardiopatía congénita de baja complejidad, 136 casos (75%) de complejidad intermedia y 6 (3%) de alta complejidad. En niños menores de 1 año, el 85% presentaban cardiopatías congénitas complejas de grado intermedio, en comparación con los mayores de 1 año (62%, p = 0.01). Se encontró que 113 estudios (62%) de los realizados en centros de atención primaria resultaron congruentes, mientras que el 38% (69/182) presentaba discrepancias, de las cuales 27 eran leves, 17 moderadas y 25 importantes. Las discrepancias de grados moderado e importante se observaron en el 26% de los niños menores de 1 año y el 19% de aquellos mayores de esa edad. Las diferencias que afectaron el tratamiento de los niños fueron significativamente mayores en los ecocardiogramas efectuados por personal no especializado en ecocardiografía pediátrica (24% contra 8%, p < 0.001). Mientras que en los niños con cardiopatía congénita de baja complejidad anatómica no existió una discrepancia significativa, en aquellos con complejidad anatómica intermedia a alta existió una discrepancia del 29% y el 50%, respectivamente, en comparación con los estudios realizados en la institución de los autores (p = 0.0001). Asimismo, estos últimos tuvieron una elevada correlación con los hallazgos intraoperatorios y tomográficos o angiográficos (98.9%).

Discusión

Las cardiopatías constituyen las malformaciones cardíacas más frecuentes. La ecocardiografía es la principal herramienta diagnóstica disponible para el diagnóstico y la caracterización de la cardiopatía congénita, y es considerada la técnica de referencia. Si bien se trata de una técnica segura y no invasiva, es considerada dependiente del operador. La interpretación precisa de los hallazgos ecocardiográficos en un paciente pediátrico portador de una cardiopatía congénita depende de la capacitación, la experiencia y la habilidad del operador. Es necesario conocer los cambios circulatorios fisiológicos que ocurren desde la etapa fetal hasta la adultez. En la India, es frecuente que los ecocardiogramas pediátricos sean realizados por ecocardiografistas no especializados. Un diagnóstico inicial inadecuado podría provocar un retardo o un tratamiento inadecuado en el niño que presenta una cardiopatía congénita compleja. Se ha informado que hasta el 40% de los ecocardiogramas puede presentar errores en las cardiopatías congénitas de complejidad intermedia a alta, cuando estos no son realizados por ecocardiografistas pediátricos. El retardo en el diagnóstico puede favorecer la aparición de hipertensión pulmonar fija, crisis de hipoxemia y acidosis metabólica grave. En este estudio, 42 pacientes (23%) tuvieron discrepancias moderadas e importantes que afectaron el tratamiento del paciente. Las cardiopatías congénitas más comunes que provocaron errores diagnósticos fueron la anomalía total del retorno venoso pulmonar, la transposición de grandes vasos, las anomalías del arco aórtico, la enfermedad de la válvula aórtica, la insuficiencia aórtica asociada con comunicación interventricular a nivel del tracto de salida y las anomalías de arterias coronarias o ramas pulmonares vinculadas con la tetralogía de Fallot. Otros factores como la utilización de sedación, la calidad de la imagen y los errores asociados con el ingreso de los datos pudieron haber contribuido a las discrepancias encontradas.

Los autores señalan como limitación de su estudio el hecho que incluyó sólo pacientes que finalmente recibieron tratamiento quirúrgico. El hallazgo de hipertensión pulmonar grave debería obligar a confirmar que el retorno venoso pulmonar es normal. En presencia de disfunción ventricular es conveniente evaluar el arco aórtico desde la vista supraesternal y también evaluar la aorta descendente para descartar una coartación de la aorta torácica distal o la aorta abdominal y, también, descartar la existencia de anomalías coronarias. La transposición de grandes vasos puede sospecharse en ausencia de entrecruzamiento de estos. La anomalía completa del retorno venoso pulmonar al seno venoso puede confundirse con una comunicación interauricular de tipo ostium primum ya que en ambas situaciones existe flujo con señal de Doppler de izquierda a derecha cercano a las válvulas auriculoventriculares; por ello, es importante confirmar con ecocardiograma bidimensional y Doppler que las venas pulmonares tengan su desembocadura en la aurícula izquierda. Las fístulas arteriovenosas coronarias que desembocan en la aurícula derecha presentan señal Doppler a dicho nivel, lo que puede confundirse con una comunicación interauricular de tipo ostium secundum, por lo que cualquier dilatación de arteria coronaria debería despertar dicha sospecha diagnóstica. También es conveniente conocer la asociación frecuente entre coartación de aorta y comunicación interventricular o prolapso de válvula aórtica y comunicación interventricular a nivel del tracto de salida. En centros de atención primaria, la utilización de una historia clínica detallada, junto con el ecocardiograma y la oximetría de pulso, podría reducir el error diagnóstico. En aquellos casos en los que el cuadro clínico del paciente no pueda explicarse con la ecocardiografía, especialmente en neonatos enfermos o aquellos con hipertensión pulmonar grave, resultaría de gran valor repetir el estudio u obtener una segunda opinión.

Conclusiones Aunque este contexto es habitual en India, se advierte el riesgo de errores cuando el ecocardiografista carece de la experiencia para un diagnóstico adecuado en niños con cardiopatías complejas. La meta de este estudio ha sido definir la precisión de los ecocardiogramas pediátricos en instituciones de baja a mediana complejidad.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Pediatría