Ecoestrés con Ejercicio en la Esclerosis Sistémica para la Detección de la Hipertensión Pulmonar

• TITULO : Ecoestrés con Ejercicio en la Esclerosis Sistémica para la Detección de la Hipertensión Pulmonar
• AUTOR : Baptista R, Serra S, Pego M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Exercise Echocardiography for the Assessment of Pulmonary Hypertension in Systemic Sclerosis: A Systematic Review
• CITA : Arthritis Research & Therapy 18(153), Jul 2016
• MICRO : La ecocardiografía de estrés con ejercicio puede detectar la hipertensión pulmonar inducida por el ejercicio en pacientes con esclerosis sistémica, aunque aún no existen criterios homogéneos para su diagnóstico.

Introducción y objetivos

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune que provoca lesiones microvasculares con depósito de colágeno y que hasta en un 20% de los casos puede cursar con hipertensión arterial pulmonar (HAP). La HAP afecta la microvasculatura pulmonar, incrementa la resistencia vascular pulmonar (RVP) y, finalmente, provoca la insuficiencia cardíaca (IC) derecha. En estudios histopatológicos, la tasa de daño vascular pulmonar es mayor del 70%, por lo que parece útil la pesquisa de parámetros subclínicos antes del diagnóstico de la HAP. El reconocimiento precoz de esta enfermedad es fundamental dada su progresión rápida.

La ecocardiografía es una herramienta útil para la detección de HAP, ya que puede estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) y evaluar el remodelado del ventrículo derecho, entre otras alteraciones morfológicas. Sin embargo, es un método con limitaciones. Con el agregado de una prueba de ejercicio físico, complementaria a la ecocardiografía (ecoestrés), se pueden evaluar los cambios hemodinámicos. Las últimas normativas al respecto incorporaron la hipertensión pulmonar inducida por el ejercicio (HPIE), con un punto de corte de presión arterial pulmonar media (PAPM) > 30 mm Hg. Si bien el ecoestrés con ejercicio no se utiliza en forma masiva ni de manera estandarizada, es útil porque también evalúa los cambios en el gasto cardíaco (GC) y en la presión de llenado del ventrículo izquierdo (VI), ambos relevantes para analizar las variaciones en la presión pulmonar.

Los autores realizaron una revisión sistemática con la información actual del papel del ecoestrés con ejercicio para estimar la elevación de la presión pulmonar inducida por el ejercicio y el impacto en la presión de llenado del VI en pacientes con ES sin HAP en reposo.

Métodos

Se realizó una revisión de diferentes bases de datos, mediante términos relacionados, desde 1995 hasta 2015. Un cardiólogo y un reumatólogo evaluaron los estudios, que incluyeron individuos mayores de 18 años, con ES difusa o limitada. La mayoría de los trabajos excluyó a los pacientes en riesgo de presentar hipertensión pulmonar de los grupos 2 o 3. Se evaluaron diferentes variables clínicas, reumatológicas, respiratorias y cardiovasculares. Dos de los autores evaluaron la calidad de cada ensayo clínico y la clasificaron como fuerte, moderada o débil.

Resultados

Se identificaron 78 publicaciones, se analizaron 19 y 15 se incluyeron en la presente revisión. En conjunto, se evaluaron 1242 pacientes, con predominio de sexo femenino (entre 76% y 100%) y una edad promedio de 50 a 58 años. El tiempo de diagnóstico de la ES fue variable, de entre 16 meses y 12 años, en los diferentes estudios.

La mayoría de los estudios utilizó un cicloergómetro en posición supina para la evaluación de la PSAP en menos de 2 minutos luego de la finalización del ejercicio. La frecuencia cardíaca en reposo se estableció entre 71 lpm y 82 lpm y se incrementó a 115 lpm a 150 lpm con el esfuerzo. Según los autores, esto demostró que el ejercicio realizado en la mayoría de los estudios fue de intensidad moderada, ya que la frecuencia máxima esperada de acuerdo con la edad sería de 166 lpm. En reposo, la PSAP varió entre 18 y 35 mm Hg, en tanto que con el ejercicio se incrementó de 30 a 51 mm Hg. Los investigadores destacan que en la mitad de los estudios se detectó un valor de PSAP en ejercicio > 40 mm Hg. La PSAP promedio de todos los estudios fue de 22.2 ± 2.9 mm Hg y con el ejercicio, de 43.0 ± 4.3 mm Hg. La mayoría de los trabajos estableció un punto de corte dicotómico para definir la HPIE (test «positivo») y su tasa de positividad varió entre 12% y 67%. Los estudios que evaluaron a los pacientes luego del ejercicio en cinta obtuvieron valores menores PSAP que aquellos que se realizaron en posición supina.

Como la ES también afecta al VI, la elevación de la PSAP podría deberse a las alteraciones en la presión diastólica del VI; por ello, durante las pruebas se evaluaron parámetros de disfunción diastólica. Así, en 3 estudios se estableció un valor elevado del cociente E/e’ durante el ejercicio.

Algunos de los ensayos clínicos analizaron el GC, el índice cardíaco y la RVP, con diferentes resultados y la mayoría de incremento en la RVP y el GC; así, en algunos trabajos se idearon cocientes, como PAPM/GC o la variación de PSAP/variación de IC. También se evaluaron parámetros de función pulmonar, como la difusión de monóxido de carbono (DLCO) y la capacidad vital forzada (CVF). Según un ensayo, un cociente CVF/DLCO > 1.6 predice el incremento de más de 20 mm Hg durante el ejercicio.

Discusión

Los resultados obtenidos en esta revisión señalaron gran heterogeneidad en la metodología utilizada en el ecoestrés con ejercicio, en la evaluación de la PSAP, en las definiciones de estudio «positivo» y en el análisis de la función diastólica del VI.

Pruebas de esfuerzo

Las diferentes técnicas utilizadas y las distintas posiciones (de pie, supina, semisupina) pueden haber modificado la calidad del ejercicio. Además, el patrón del estudio ecocardiográfico con Doppler puede variar con la posición y es difícil alinear la onda del Doppler a nivel del anillo tricuspídeo en pacientes que realizan un ejercicio físico. Si bien la mayoría de los estudios refirieron que las mediciones las realizaron en el pico del ejercicio, 2 de los trabajos las efectuaron 1 a 2 minutos luego de su finalización, lo que pudo alterar una evaluación correcta, dado que el GC y la frecuencia cardíaca se normalizan rápidamente.

Interpretación del ecoestrés

La PSAP sola no puede ser interpretada, ya que es fundamental evaluar otros de sus determinantes, como el flujo y la presión de fin de diástole del VI. El flujo se evalúa mediante el GC y este se incrementa en el ejercicio solo 2 a 3 veces en los pacientes con ES, en tanto que en sujetos sanos aumenta hasta 10 veces; esto podría deberse a fibrosis pulmonar, anemia o a problemas osteoarticulares. En sujetos sanos, la PSAP se eleva durante el ejercicio a valores de 34 mm Hg en promedio, pero en el presente estudio el aumento fue de 43 mm Hg en promedio. Los autores infieren que con el GC promedio y la PSAP observada, la PAPM debería ser < 30 mm Hg en la mayoría de los pacientes evaluados, incluso en el pico de ejercicio. La evaluación de la disfunción diastólica del VI también es fundamental, ya que parece responsable de hasta el 75% del incremento de la PSAP durante el ejercicio. Algunos estudios evaluaron la presión diastólica final del VI, la mayoría con el cociente E/e’, aunque, según la opinión de los autores, dicha técnica no está validada y es insuficiente para estimar la función diastólica. La mayoría de los estudios detectó un incremento en el cociente E/e’, por ello los investigadores sugieren que en el futuro se evalúen diferentes marcadores de función diastólica en estos casos. Para la evaluación de la relación entre la presión y el flujo, los expertos plantean el análisis de la variación de la PAPM en función de la modificación del GC en diferentes momentos del ecoestrés, para poder describir la resistencia pulmonar total. Se estima que la respuesta alterada estaría dada por un valor de PAPM > 30 mm Hg, con una pendiente del GC > 3 mm Hg/l/min. Sin embargo, ya que este cálculo no evalúa parámetros de disfunción diastólica, no podría diferenciar si se trata de HPIE precapilar o poscapilar.

Definición de ecoestrés «positivo» para HPIE

Los estudios utilizaron valores de PSAP entre 40 y 50 mm Hg y una variación significativa respecto de la basal, pero no existe consenso al respecto. Los estudios que analizaron el cateterismo definen la HPIE con un valor de PAPM > 30 mm Hg, en tanto que la incidencia de HAP en estos trabajos fue del 8% a 19% luego de 2 años de seguimiento. La gran variación en la incidencia de HAP entre los estudios puede estar relacionada con la ausencia de confirmación mediante cateterismo.

Otros factores a considerar

La edad, el sexo, la capacidad atlética, la enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión sistémica pueden influir en la medición de la PSAP. El DLCO es un buen predictor de HAP en los pacientes con ES. La fibrosis pulmonar se asocia con HPIE en estos casos.

Según los investigadores,una de las limitaciones del presente estudio fue el sesgo de publicación. También plantean la necesidad de realizar mayor cantidad de ensayos clínicos que evalúen de manera protocolizada tanto el ejercicio como los parámetros de flujo y las presiones de llenado para poder establecer puntos de corte y pronóstico.

Conclusión

A pesar de que el ecoestrés con ejercicio tiene un fundamento racional para detectar la HPIE en pacientes con ES, los ensayos clínicos realizados hasta el momento presentaron gran heterogeneidad y no pudieron establecer el pronóstico real de la enfermedad.

Especialidad: Cardiología