Efectividad del Escitalopram para el Tratamiento de las Mioclonías y Temblores en la Distonía Cervical

• AUTOR : Zoons E, Booji J, Tijssen M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Randomised Controlled Trial of Escitalopram for Cervical Dystonia with Dystonic Jerks/Tremor
• CITA : Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1-8, Ene 2018
• MICRO : Se llevó a cabo un estudio aleatorizado para evaluar la efectividad del escitalopram en el tratamiento de las mioclonías y temblores en los pacientes con distonía cervical. No pudieron detectarse beneficios significativos, y tampoco mejoraron las escalas de evaluación psiquiátricas.

Introducción

Aproximadamente el 50% de los pacientes con distonía cervical (DC) presentan además temblor y mioclonías. A diferencia de los movimientos lentos distónicos, las mioclonías y temblores son movimientos rápidos y fásicos. Además, muchos pacientes con DC sufren de alteraciones psiquiátricas tales como ansiedad y depresión, con una prevalencia a lo largo de su vida de entre el 40% y 70%, lo cual reduce significativamente su calidad de vida. El tratamiento más utilizado para la DC es la inyección de toxina botulínica (TB), que es muy eficaz para tratar la distonía y el dolor, pero no combate la mioclonía, los temblores ni los trastornos psiquiátricos.

Se ha implicado al sistema de la dopamina en la fisiopatología de la DC. También se han encontrado alteraciones del trasportador de la serotonina, sobre todo en pacientes psiquiátricos, y se ha correlacionado con alteraciones del receptor de dopamina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han demostrado ser efectivos para el tratamiento tanto de la depresión como de la ansiedad, que como se mencionó se encuentran asociadas a la DC. Además, se han descrito alteraciones del sistema de la serotonina en las mioclonías de otro origen, así como en el temblor de reposo producido por la enfermedad de Parkinson, lo cual sugiere que los ISRS podrían ser útiles para tratar este síntoma.

A partir de lo antedicho, se sugiere que es posible que la utilización de un medicamento que mejore el equilibrio entre dopamina y serotonina sea efectivo para tratar los síntomas de la DC, incluyendo las alteraciones psiquiátricas asociadas. De esta manera, los autores presentan la hipótesis de que el escitalopram, un ISRS selectivo, podría aliviar los síntomas de la DC.

Métodos

Se seleccionaron 64 pacientes de entre 35 y 80 años tratados con TB por DC en una clínica especializada. Once de ellos no sufrían mioclonías ni temblores, por lo cual participaron de este estudio en total 53 pacientes. Los criterios de exclusión fueron presentar otra enfermedad neurológica, el tratamiento con estimulación de estructuras encefálicas profundas, el uso de ISRS en las últimas 20 semanas, el uso de otros tratamientos aparte de la TB para la DC, el uso de drogas serotoninérgicas, dopaminérgicas o que interaccionen con el escitalopram, y el embarazo o lactancia.

El diseño del estudio fue aleatorizado, a doble ciego y de grupos cruzados. En un primer término, se distribuyeron aleatoriamente a los pacientes para recibir escitalopram o placebo durante 6 semanas. Se llevaron a cabo exámenes neurológicos y psiquiátricos al inicio y a las 6 semanas. Luego de un período de reposo farmacológico de entre 2 y 6 semanas, se intercambiaron los tratamientos entre los grupos durante 6 semanas más y se llevó a cabo un examen neuropsiquiátrico final.

Para la evaluación de los síntomas psiquiátricos se utilizó el Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), Beck Anxiety Inventory (BAI), Beck Depression Inventory (BDI) y Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS). También se empleó la Short Form 36 Health Survey (SF-36) para evaluar la calidad de vida. Para determinar la gravedad de la distonía, se utilizó una escala análoga visual (EAV) y la Clinical Global Impression Scale (CGI). Los exámenes neurológicos fueron grabados y evaluados por investigadores sin conocimiento previo del tratamiento recibido. Los síntomas distónicos fueron evaluados con la escala de Tsui y la Toronto Western Spasmodic Torticollis Scale (TWSTS). Las mioclonías y temblores fueron evaluados con la Unified Myoclonic Rating Scale (UMRS). Los síntomas psiquiátricos se cuantificaron la MINI International Neuropsychiatric Interview Plus (MINI-Plus) y la Montgomey-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). También se aplicó el CGI para evaluar a nivel global los síntomas psiquiátricos.

El criterio principal de valoración fue la mejoría en al menos un punto del CGI con el tratamiento con escitalopram comparado con placebo. Como criterios secundarios de valoración, se consideraron la proporción de comorbilidades psiquiátricas, las mioclonías y temblores evaluados por los pacientes y los investigadores, y las variaciones en las escalas neurológicas y psiquiátricas. Para los cálculos estadísticos, se utilizó la prueba de McNemar al evaluar el criterio principal. Los puntajes de escalas neurológicas y psiquiátricas se compararon con la prueba de t de Student o con la de Wilcoxon, según la distribución de las variables. Se estipuló como estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Se incluyeron 53 pacientes con DC y mioclonías o temblor. Tres de ellos fueron excluidos y permanecieron 50 para el análisis final. Casi la mitad de ellos (44%) presentaron algún diagnóstico psiquiátrico; 22 con trastornos por ansiedad, 13 con trastornos del estado de ánimo, 3 casos de abuso de sustancias y 1 de trastorno dismórfico corporal. Ningún paciente presentó trastorno obsesivo-compulsivo.

No se encontraron diferencias significativas en la proporción de pacientes que mejoraron al menos en un punto la gravedad del CGI de las mioclonías o temblores: el 29% en el grupo de escitalopram y el 23% en el grupo de placebo, con p = 0.77. Tampoco se encontraron diferencias en cuanto al CGI de la distonía o los síntomas psiquiátricos.

Al analizar los puntajes de evaluación neurológicos, psiquiátricos o de calidad de vida, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos estudiados.

Cuando se evaluaron los puntajes basales con respecto a los obtenidos a las 6 semanas, no se encontraron mejorías en el TWSTRS, el Tsui o el UMRS. Los pacientes presentaron puntajes más bajos en la EAV en relación con los síntomas de la distonía. Por el otro lado, se registró una mejoría significativa en las escalas psiquiátricas en los dos grupos (MADRS, Y-BOCS, BDI, BAI y LSAS). La calidad de vida también mejoró, tanto en el grupo de escitalopram como en el de placebo.

Los eventos adversos fueron más frecuentes con el escitalopram que con el placebo (78 casos contra 42 casos). Ninguno de ellos fue grave. En el grupo de escitalopram, los más frecuentes fueron náuseas, fatiga, y dolor en otras regiones del cuerpo aparte del cuello. Sólo 4 pacientes abandonaron la medicación con escitalopram debido a efectos adversos.

Discusión

Este es el primer estudio aleatorizado y controlado con placebo en la DC desde el inicio del tratamiento con TB. La TB es muy útil para tratar los síntomas de distonía, pero no es efectiva para los temblores y las mioclonías. En este estudio, no se encontró que el tratamiento adicional con escitalopram aliviara estos síntomas. Tampoco tuvo un efecto demostrable sobre los síntomas psiquiátricos, a pesar de haber sido eficaz para combatir los síntomas no motores de otras enfermedades neurológicas.

Durante el estudio, tampoco se observó un empeoramiento de los síntomas de distonía con el uso de escitalopram, a pesar de existir reportes de aparición de distonía con el tratamiento con ISRS. Este estudio pudo mostrar que no existen razones para ser especialmente precavidos a la hora de indicar ISRS a los pacientes con DC.

Existe discusión en torno al origen de los síntomas psiquiátricos en los pacientes con DC, ya que podría ser una alteración primaria, o secundaria por sufrir un trastorno debilitante y estigmatizador. En este trabajo se observó un alivio de los síntomas psiquiátricos tanto con placebo como con escitalopram, lo cual hace pensar que la mejoría lograda con la TB jugó un papel importante en ese sentido. Sin embargo, no puede descartarse que esta mejoría se haya debido solamente al efecto placebo.

Algunas limitaciones de este estudio están dadas por la relativamente baja prevalencia de alteraciones psiquiátricas, en comparación a lo reportado previamente, y por el uso de una dosis baja de escitalopram durante un tiempo corto.

Como conclusión, no se encontró un efecto significativo del escitalopram para reducir los síntomas de distonía, mioclonía o temblores en la DC. De todas maneras, parece ser necesario constatar si el tratamiento por tiempo más prolongado podría ser más efectivo. Por el otro lado, no se encontró un empeoramiento de la distonía con el escitalopram, por lo cual no debería dejar de utilizarse para tratar la depresión o la ansiedad en pacientes con DC.

Ref : PSIQ, NOVOHUMORAP, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría