Efectividad del Tratamiento por Vía Oral de las Urgencias Hipertensivas

• AUTOR : Mendes Souza L, Riera R, Atallah A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Oral Drugs for Hypertensive Urgencies: Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA : São Paulo Medical Journal 127(6):366-372, Nov 2009
• MICRO : Las urgencias hipertensivas, caracterizadas por la ausencia de daño de órgano blanco, pueden ser tratadas efectivamente con fármacos por vía oral, principalmente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Introducción

Existen dos categorías de crisis hipertensivas, las urgencias y las emergencias. Las primeras se caracterizan por un aumento notable de la presión arterial (PA), con valores de PA diastólica por encima de 120 mm Hg, sin signos de daño agudo o progresivo de órgano blanco. Se consideran órganos blanco el corazón, el cerebro, el riñón y las grandes arterias. Las emergencias hipertensivas, en cambio, se presentan con elevaciones de la PA con daño de órganos blanco.

Las urgencias hipertensivas constituyen alrededor del 76% de las crisis y se dan tanto en pacientes internados como en sujetos ambulatorios. La hipertensión (HTA) es una entidad frecuente, con aproximadamente mil millones de afectados a nivel mundial.

Los pacientes con crisis hipertensivas deben ser evaluados cuidadosamente mediante el registro de antecedentes y el examen físico. Si bien el tratamiento ha de implementarse con urgencia, es posible el uso de agentes por vía oral o sublingual. La HTA crónica determina cambios en la autorregulación cerebral, y si la PA se reduce a niveles menores que los de dicha autorregulación se corre el riesgo de provocar hipoperfusión cerebral, que puede manifestarse por mareos, náuseas o síncope. Por esta razón, si el aumento de PA no presenta riesgo de vida o daño agudo de órganos blanco, su control debe lograrse lentamente a lo largo de 24 horas; reducciones bruscas han desencadenado deterioro de la función renal y eventos isquémicos cardíacos o cerebrales.

La mayoría de los pacientes pueden controlarse en forma ambulatoria con medicación oral y seguimiento estricto a lo largo de 24 horas o varios días, de acuerdo con las características de cada caso. El objetivo es la reducción gradual de la PA para disminuir el riesgo de hipoperfusión.

No está establecido cuál es la clase de agentes más efectiva para el tratamiento de las crisis hipertensivas en cuanto a morbilidad, mortalidad, reducción efectiva de la PA o eventos adversos (EA). El objetivo del presente trabajo fue evaluar la efectividad y seguridad de los antihipertensivos de uso oral en las urgencias hipertensivas.

Material y métodos

Los autores realizaron una revisión sistemática de artículos aleatorizados y controlados que evaluaron el uso de una o más drogas del grupo de los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) o de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Los criterios de inclusión de los participantes de los estudios fueron: PA diastólica > 110 mm Hg, sin signos de daño de órganos blanco (se usó una definición con valores menores que los considerados actualmente para poder incluir trabajos anteriores a 1993, en los que la definición de urgencia hipertensiva partía de valores > 115 o > 110 mm Hg) y edad > 18 años. Se excluyeron los trabajos referidos a pacientes con HTA relacionada con eclampsia, hemorragias nasales sin respuesta al tratamiento, sobredosis de fármacos simpaticomiméticos, HTA asociada con catecolaminas circulantes, daño de órganos blanco (emergencias hipertensivas) u otras situaciones que requiriesen el uso de medicación parenteral.

Se evaluaron la mortalidad total (por causas cardiovasculares, por cualquier causa o por EA de la medicación), los EA informados en los distintos trabajos, la proporción de pacientes con reducción de la PA (por períodos de 4 o de 24 horas), la proporción de individuos que lograron una PA de 140/90 mm Hg, la reducción de la PA en mm Hg (para la PA sistólica y la PA diastólica), la cantidad de pacientes que requirieron una segunda o una tercera droga para el control de la PA; la frecuencia de internaciones por cualquier causa; los eventos cerebrovasculares, cardiovasculares y cardiopulmonares totales (accidente cerebro vascular, infarto de miocardio, angina, isquemia silente, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal y edema agudo de pulmón) y el tiempo que demoró lograr la PA deseada (140/90 mm Hg).

Se utilizaron las siguientes bases de datos: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) (1996 a enero de 2007), Cochrane Systematic Review Database, Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciencias da Saúde (Lilacs) (1996 a enero de 2007) y websites específicos (http://www.controlledtrials.com, http://www.CenterWatch.com, http://scielo.br). También se contactaron a los representantes de la industria farmacéutica especialistas en el tema y a los autores principales de los estudios para tener acceso a información no publicada. No se excluyeron trabajos por el idioma de origen.

Se identificaron los artículos relevantes, que fueron evaluados por dos revisores independientes. Se extrajeron los datos referidos a las poblaciones, sus características demográficas y los períodos de tratamiento, y se evaluó la calidad de cada trabajo en particular de acuerdo con la escala de Jadad.

Resultados

Se seleccionaron 16 estudios aleatorizados y controlados (769 pacientes) que cumplían con los criterios de inclusión para la revisión. Se excluyeron 58 artículos por diversos motivos: uno incluyó los mismos pacientes que otro anterior, 12 evaluaron en forma combinada pacientes con daño de órganos blanco y sin él, 18 tuvieron en cuenta en sus resultados a pacientes no aleatorizados, 5 tenían una aleatorización inadecuada, 1 no informaba resultados de interés, 5 no cumplían con los criterios predeterminados de PA, en 2 los pacientes no cumplían los criterios necesarios, 1 tenía un diseño de doble simulación y 13 comparaban intervenciones no incluidas en los objetivos de este trabajo.

Se compararon los resultados de los distintos tratamientos de la siguiente manera: BCC con IECA, placebo con BCC, placebo con IECA e IECA con otras intervenciones. Ningún trabajo informó resultados sobre mortalidad total ni proporción de pacientes que alcanzaran el objetivo de PA de 140/90 mm Hg.

En cuanto a los EA, se hallaron diferencias significativas a favor de los IECA frente a los BCC en relación con el rubor (risk ratios [RR] 0.22; intervalo de confianza [IC] 95%, 0.07-0.72) y las cefaleas (RR 0.34; IC 95%, 0.13-0.92).

Sólo un estudio informó la proporción de pacientes que presentaron reducción de la PA, que resultó del 92% tanto con BCC (nifedipina) como con IECA (captopril).

En 4 trabajos se presentaron resultados referidos a la cantidad de enfermos que requirieron un segundo o tercer fármaco para el control de la PA: 2 pacientes en el grupo con BCC y 4 en el grupo control (otros agentes). No se vieron diferencias significativas entre los sujetos tratados con IECA y con BCC en este sentido.

En 1 estudio se informó la necesidad de una internación y en dos casos las causas fueron fracaso terapéutico con BCC y fracaso terapéutico con IECA.

En relación con los eventos cerebrovasculares, cardiovasculares y cardiopulmonares, un trabajo señaló un caso de angina luego del tratamiento con BCC.

El tiempo necesario para lograr la PA deseada se informó en 10 estudios, con resultados muy variados, y el metanálisis no pudo realizarse por la ausencia de datos para calcular las desviaciones estándar y la falta de definición del objetivo deseado de PA. En los pacientes tratados con BCC, este tiempo osciló entre 30 y 100 minutos; en los que recibieron IECA, entre 30 y 120 minutos.

Según la escala de Jadad, 3 estudios recibieron 1 punto (aleatorizados, con aleatorización inadecuada, sin datos cegados, sin detalle de los abandonos); 4 tuvieron 2 puntos (aleatorizados, con aleatorización adecuada, sin doble ciego, y sin detalle de los abandonos); 6 recibieron 3 puntos (aleatorizados, con aleatorización adecuada, descritos como con doble ciego pero inadecuado, y sin detalle de abandonos), y 3 tuvieron 4 puntos (aleatorizados, con aleatorización adecuada, con doble ciego, sin detalle de abandonos).

Discusión

Según los autores, ésta es la primera revisión sistemática que investiga la morbilidad y mortalidad del tratamiento farmacológico de las urgencias hipertensivas en estudios clínicos aleatorizados.

Una revisión sistemática anterior que combinó urgencias y emergencias hipertensivas no incluyó 11 trabajos considerados en esta revisión y analizó tanto estudios aleatorizados como no aleatorizados, con tratamientos muy variados, los principales con captopril (IECA) y nifedipina (BCC).

Una limitación de los estudios incluidos en la revisión aquí presentada son las grandes variaciones e inconsistencias en las definiciones y los umbrales de las urgencias y emergencias hipertensivas y los objetivos de PA. En 13 de los 58 trabajos excluidos no se diferenciaron claramente ambos tipos de crisis hipertensivas; de haber contado con esa distinción se podrían haber incluido los casos de las urgencias. Además, faltaron definiciones de urgencias y estudios pequeños. En otros no se consideraron criterios de valoración importantes. Por último, la escasa cantidad de pacientes (un promedio de 48 por estudio) limitó el poder estadístico para detectar diferencias en la mortalidad y la morbilidad.

Conclusiones

La información disponible respalda el uso de IECA por vía oral -excepto en el embarazo- para el tratamiento de las urgencias hipertensivas, con mejores resultados en cuanto a efectividad y menor frecuencia de EA respecto de los BCC.

Los trabajos futuros para evaluar las distintas estrategias de control de la PA en casos de urgencias hipertensivas deberán ser aleatorizados y evaluar la mortalidad total, los EA, la reducción de la PA (proporción de pacientes que la logran en períodos de 4 y de 24 horas, y la proporción de los que alcanzan la PA deseada [140/90 mm Hg]), las reducciones de la PA sistólica y diastólica, la cantidad de pacientes con necesidad de fármacos adicionales, de internaciones por cualquier causa y la cantidad de eventos cerebrovasculares, cardiovasculares y cardiopulmonares, con un monitoreo de al menos 24 horas.

Los autores señalan que nuevos trabajos colaborativos, multicéntricos, aleatorizados, a doble ciego y controlados ayudarán a dilucidar estas cuestiones.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica