Efectividad y Seguridad del Gel de Acido Hialurónico no Animal Estabilizado para el Aumento de Tejidos Blandos Faciales

• AUTOR : Verpaele A, Strand A
• TITULO ORIGINAL : Restylane SubQ, a Non-Animal Stabilized Hyaluronic Acid Gel for Soft Tissue Augmentation of the Mid- and Lower Face
• CITA : Aesthetic Surgery Journal (ASJ) 26(1 Supl.):10-17, Ene 2006
• MICRO : El ácido hialurónico no animal estabilizado presenta un efecto estético más perdurable para el aumento de los tejidos blandos faciales que el colágeno bovino o el ácido hialurónico aviar, con menor riesgo de reacciones inflamatorias.

Introducción

Entre 2003 y 2004, el empleo de procedimientos cosméticos no quirúrgicos aumentó aproximadamente un 51% en los EE.UU.; esto se debe a que los pacientes buscan alternativas a la cirugía plástica, menos invasivas y no permanentes. En la actualidad, uno de los procedimientos más frecuentes es el aumento de los rasgos faciales con materiales inyectables de relleno. Los elementos viscoelásticos incrementan el volumen de la dermis y los tejidos subcutáneos y, así, suavizan las arrugas y los pliegues faciales y destacan el contorno facial. El material ideal de relleno para el aumento de los tejidos blandos debería ser no inmunogénico y libre de agentes infecciosos, fácil de inyectar, con rápida recuperación posterior del paciente, que confiera un aspecto natural y un efecto estético satisfactorio y perdurable y que no se palpe o migre. En los últimos años han surgido diversos productos inyectables sintéticos y naturales, antólogos y heterólogos.

Materiales para el aumento del volumen de los tejidos blandos

El relleno con tejido adiposo autólogo tomado de un sitio e inyectado en otro es un método bien establecido, seguro y natural para modificar los contornos faciales y corporales. En circunstancias óptimas, este procedimiento logra un efecto cosmético adecuado y durable, con persistencia del 50% del material inyectado por al menos 2 años. No obstante, requiere tiempo y personal y, en la sesión inicial, una sobrecorrección moderada, dado que la grasa inyectada podría reabsorberse. El implante de cantidades excesivas de grasa puede provocar edema e inflamación considerables, sumado a la promoción de devascularización local, que causaría esteatonecrosis quística. Además, para asegurar la permanencia de la grasa implantada, las inyecciones deben realizarse en zonas pequeñas a lo largo de grandes áreas. Esto determina un largo período de recuperación para los pacientes debido al edema y a los hematomas extensos posteriores al tratamiento. Además, este método debe efectuarse en forma estéril y requiere de la aplicación de anestesia locorregional, dado que puede provocar dolor en el sitio de extracción y en el de colocación de la grasa. También puede resultar complicada la elección de la zona donante en ciertos pacientes debido a la escasez de tejido subcutáneo, como sucede en los individuos con lipodistrofia facial asociada con VIH.

Para el aumento del volumen también se emplean materiales de relleno permanentes, como los geles de poliacrilamida cuyo volumen corresponde en un 97% a agua. Una vez inyectado, el gel se convierte en una parte estable del tejido conectivo. Existe riesgo de fibrosis y encapsulación del implante, como con todos los productos permanentes. Las complicaciones también pueden presentarse luego de años del tratamiento, dado que los cambios de la estructura facial en las cercanías del implante conducen a la pérdida de su estabilidad. Los materiales de relleno permanentes pueden crear una apariencia poco natural a medida que el proceso de envejecimiento modifica los contornos faciales.

Un material de relleno semipermanente está compuesto de una forma cristalina pulverizada de ácido poli-L-láctico, empleado en material de sutura reabsorbible y para crear barreras tisulares que separan tejidos diferentes en situaciones postrauma y posquirúrgicas. Este material se comporta como un expansor de volumen para la reestructuración facial. El tratamiento comprende la aplicación de varias inyecciones a intervalos mensuales. Su efecto consiste en crear un aumento del grosor de la piel mediante la estimulación de los fibroblastos. Específicamente, el ácido poli-L-láctico estimula el engrosamiento de la capa de colágeno bajo la piel, dado que las partículas pequeñas del material son encapsuladas por tejido fibroso mediante reacción por cuerpo extraño. Así, las partículas del material son lentamente reabsorbidas y los remanentes, eliminados por los macrófagos. El efecto cosmético puede durar de meses a años. Ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para pacientes con VIH con lipoatrofia facial, aunque no se recomienda su uso en inyecciones superficiales o para el aumento de los labios, dado que puede producir micronódulos subcutáneos palpables que resolverían o no espontáneamente.

Ácido hialurónico

Debido a las limitaciones y desventajas de los materiales para el aumento de los tejidos blandos antes enumerados, se han evaluado alternativas que incluyen el empleo de ácido hialurónico. Está compuesto por una cadena no ramificada de polisacáridos formada por unidades repetidas de disacáridos de glucuronato de sodio y N-acetilglucosamina. En solución, la cadena de polisacáridos adopta una estructura helicoidal. Además, el ácido hialurónico presenta una composición química idéntica en todas las especies y los tejidos, por lo que no es inmunogénico, y lo convierte en un candidato ideal para emplear como material de relleno. Forma parte del tejido conectivo, la dermis, las articulaciones, las membranas intersticiales y el cuerpo vítreo de todos los vertebrados. Su función principal en la matriz extracelular es la estabilización de las estructuras extracelulares. El ácido hialurónico es muy hidrofílico, por lo que posee una función hidratante natural de la piel que contribuye a su turgencia y flexibilidad. Si bien es abundante en neonatos, su producción se reduce con la edad, lo que provoca deshidratación de la dermis y signos de envejecimiento. Por ello, es una sustancia ideal para rellenar las depresiones cutáneas y confiere una apariencia natural y estabilidad estructural.

En los EE.UU se aplicaron aproximadamente 900 000 inyecciones de ácido hialurónico en 2004, hecho que lo convierte en el material de relleno de tejidos blandos utilizado con más frecuencia.

Ácido hialurónico estabilizado no animal

La fermentación de estreptococos produce el ácido hialurónico estabilizado no animal (NASHA [non-animal stabilized hyaluronic acid]). Estas bacterias sintetizan ácido hialurónico dentro de la membrana celular, desde donde pasa al medio extracelular. El empleo de NASHA reduce las impurezas, asegura la ausencia de proteínas inmunológicamente activas y de componentes animales biológicamente activos como virus y no requiere pruebas cutáneas previas al tratamiento con sus productos.

Para aumentar la vida media del ácido hialurónico in vivo debe modificarse su molécula. El ácido hialurónico endógeno presenta un recambio metabólico muy rápido, con una vida media tisular entre 0.5 a unos pocos días. En el NASHA, el ácido hialurónico se encuentra estabilizado debido a la introducción de puentes cruzados entre las cadenas de polisacáridos constitutivas, que resulta en la formación de un gel capaz de contener un gran volumen de agua. Este gel permite el pasaje de nutrientes, oxígeno y hormonas y, por ende, el normal funcionamiento tisular.

La estabilización del ácido hialurónico en NASHA prolonga la permanencia en los tejidos hasta casi 12 meses y no reduce su biocompatibilidad. El compuesto es reabsorbido, aunque en forma mucho más lenta que otras preparaciones del mismo ácido.

El metabolismo de NASHA requiere de la degradación del gel de ácido hialurónico. Los radicales libres se hallan presentes en bajas concentraciones en el tejido normal y constituyen la forma más probable de degradación. El gel está expuesto a degradación isovolémica, lo que permite el mantenimiento del volumen inicial durante el proceso de degradación. Cuando desaparece un puente, el agua ocupa su lugar, por lo que puede mantenerse el mismo volumen con menos material de implante, hasta que la degradación sea completa.

Productos con NASHA actualmente disponibles

Todos los productos están compuestos del mismo gel con igual concentración elevada de ácido hialurónico estabilizado (20 mg/dl) y sólo se diferencian en el tamaño de la partícula de gel. Actualmente están disponibles 5 productos basados en NASHA, si bien sólo 1 ha sido aprobado por la FDA de los EE.UU. para tratamientos estéticos; incluyen Restylane Touch -para rellenar áreas muy finas y delicadas con arrugas, como alrededor de los ojos y la boca-, Restylane -para tratar arrugas moderadas, suavizar cicatrices y pliegues y agregar volumen a los labios-, Restylane Perlane -para rellenar arrugas profundas y dar volumen a los labios-, Restylane SubQ -para inyección profunda subcutánea o supraperióstica para lograr un incremento del volumen facial más extenso y soporte estructural- y Restylane Vital, para el rejuvenecimiento cutáneo.

Los diferentes productos de NASHA han sido diseñados con densidad similar a la de los tejidos donde deben ser inyectados: Restylane Perlane, con sus grandes partículas de gel, fue concebido para la inyección en la dermis profunda; Restylane, para la inyección en la dermis media y Restylane Touch, en la dermis superficial.

La duración de los efectos cosméticos varía entre 6 y 12 meses. Las reacciones adversas relacionadas con la inyección comprenden eritema, edema, dolor, prurito, decoloración y sensibilidad en la zona del implante. La resolución suele ser espontánea en unos pocos días aunque se han informado reacciones inflamatorias locales retardadas con los productos Restylane (1/10 000 tratamientos). En casos pronunciados puede resultar efectivo un curso corto de corticoides orales.

Resultados de estudios clínicos

Desde su lanzamiento en 1996, los resultados de la aplicación intradérmica de NASHA en más de 3 millones de procedimientos estéticos confirman su efectividad, seguridad y muy bajo riesgo de reacciones inflamatorias. Los estudios clínicos indican que los geles de NASHA son efectivos para el aumento del volumen de los labios y para corregir arrugas faciales y pliegues nasolabiales. Además, ofrecen resultados estéticos más prolongados que el colágeno bovino o el ácido hialurónico aviar. Las tasas de eventos adversos se redujeron a 1/1 800 pacientes (0.06%) en el año 2000 gracias a la introducción de ácido hialurónico más purificado. La inflamación fue el efecto adverso más frecuente (1/5 000 pacientes).

Restylane SubQ

El gel de Restylane SubQ presenta unas 1 000 partículas/ml. Sus posibles indicaciones incluyen aumento de rasgos faciales normales (zona malar o de la barbilla), reconstrucción facial postrauma, corrección de deformidades cóncavas y lipoatrofia facial asociada a VIH. Ha sido aprobado en Europa y puede emplearse como alternativa o complemento de los estiramientos faciales tradicionales.

Según los autores, con el número limitado de productos disponibles en la actualidad para estas indicaciones, Restylane SubQ constituye una nueva alternativa terapéutica segura y efectiva.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica