Efecto de los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina sobre la Albuminuria en Pacientes con Nefropatía Diabética

• AUTOR : Saito T, Saito T, Ishikawa S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Combination Therapy of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor and Angiotensin AT1 Receptor Antagonist in Diabetic Nephropathy
• CITA : Hong Kong Journal of Nephrology 9(1):31-35, Abr 2007
• MICRO : El agregado de un antagonista de los receptores de la angiotensina al tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora aumenta el efecto protector ante la progresión de la nefropatía diabética.

Introducción y objetivos

La nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad renal terminal, entidad cuya prevención y disminución de la progresión resultan fundamentales. Si bien el control de la glucemia y de la tensión arterial es eficaz, hasta ahora existen pocos tratamientos útiles adicionales. La angiotensina (AGT) II es una hormona vasoconstrictora potente que desempeña un papel importante en la aparición de esa enfermedad. Entre otros efectos, provoca constricción de las arteriolas eferentes, lo cual aumenta la presión glomerular.

La inhibición del sistema renina-angiotensina evita la aparición de nefropatía diabética. Los fármacos que tienen ese efecto son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y el antagonista de los receptores de la angiotensina AT1 (ARA). Ambos tipos de agentes ejercen diferentes acciones farmacológicas y, en consecuencia, no siempre tienen el mismo efecto renoprotector. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de la administración combinada de ambos tipos de fármacos para disminuir la albuminuria en los pacientes diabéticos.

Pacientes y métodos

Participaron 34 sujetos, 19 hombres y 15 mujeres, con diagnóstico de diabetes tipo 2. La media de edad fue de 65.4 ± 8.7 años. Todos los pacientes tenían hipertensión y albuminuria, y fueron divididos en 3 grupos para recibir el IECA imidapril, el ARA losartán o ambos. El grupo 1 estuvo conformado por 16 sujetos tratados con imidapril. El grupo 2 incluyó a 8 pacientes que primero recibieron imidapril durante 6 meses y luego ambos fármacos. El grupo 3 estuvo integrado por 10 pacientes tratados con losartán durante 6 meses para luego recibir ambos fármacos. La dosis final de imidapril fue de 10 mg/día y la de losartán, de 100 mg/día. El tratamiento se evaluó durante 6 meses. Se midieron la albuminuria, el nitrógeno ureico en sangre (BUN [blood urea nitrogen]), la glucemia, la hemoglobina glicosilada y el perfil lipídico, entre otros parámetros. Por último, se calculó el índice de albúmina urinaria (IAU) como el cociente entre la concentración de albúmina y el nivel de creatinina urinaria.

Resultados

En general, no se observaron diferencias significativas iniciales entre los 3 grupos. No obstante, la cantidad de pacientes con retinopatía fue significativamente superior en los grupos 2 y 3 en comparación con el grupo 1. Es decir, los pacientes de los grupos 2 y 3 presentaban enfermedad más avanzada. No se hallaron diferencias en los valores basales de tensión arterial, electrolitos y función renal entre los grupos. En el grupo 1 se observó una disminución significativa de la tensión arterial sistólica y diastólica luego de la administración de imidapril. En los grupos 2 y 3 también se advirtió una disminución de esos valores, aunque estadísticamente no significativa. El BUN, la creatinina sérica y el índice de filtración glomerular estuvieron dentro de los valores normales y no se modificaron durante los 6 meses de evaluación. En el grupo 1, el IAU disminuyó gradualmente durante los 6 meses de observación. En el grupo 2, el agregado de losartán provocó una disminución adicional del IAU a la ocasionada por el imidapril. No obstante, en el grupo 3, el agregado de imidapril no provocó una disminución adicional del IAU.

Discusión

En los pacientes con nefropatía diabética, el tratamiento combinado con IECA y ARA es eficaz para tratar la albuminuria. El imidapril solo disminuye en forma significativa el IAU sin modificar el BUN, la cratininemia ni el índice de filtración glomerular. Además, disminuye la tensión arterial sistólica y diastólica. Los integrantes del grupo 1 tuvieron menos complicaciones diabéticas en comparación con los otros grupos. Además, el uso inicial de un IECA disminuyó el IAU. La inhibición del sistema renina-angiotensina puede mejorar la hipertensión y la hiperfiltración glomerular. Este efecto renoprotector puede disminuir el deterioro observado en los sujetos con nefropatía diabética.

De acuerdo con los resultados, el agregado de un ARA al tratamiento con un IECA disminuyó en forma significativa el IAU. La magnitud de la disminución fue equivalente a la observada en los pacientes tratados con un IECA solo. En cambio, el agregado de un IECA al tratamiento con un ARA no modificó la albuminuria. Esto puede deberse a las propiedades farmacológicas de los fármacos. La administración crónica de IECA no bloquearía por completo la conversión de AGT I en AGT II y aumentaría la función de los receptores AT1 y AT2. Además, la AGT II también es sintetizada independientemente de la enzima convertidora de la AGT. En tales circunstancias, el agregado de un ARA provocaría una disminución adicional del IAU. El bloqueo AT1 aumentaría la conversión de AGT I en AGT II. El agregado de un IECA disminuiría esta conversión. No obstante, no se observó un beneficio adicional en los pacientes que recibieron ese esquema. Es decir, los ARA tendrían un efecto dominante sobre la disminución de la albuminuria en los pacientes con nefropatía diabética. Son necesarios más estudios al respecto.

En conclusión, el uso inicial de un IECA disminuye la albuminuria de manera acentuada. El agregado de un ARA al tratamiento con un IECA disminuye aún más la albuminuria. En cambio, el agregado de un IECA al tratamiento con un ARA no provoca disminuciones adicionales de la albuminuria. En consecuencia, el agregado de un ARA al tratamiento con un IECA aumenta el efecto protector ante la progresión de la nefropatía diabética.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica