Efecto del Folato y de la Mecobalamina sobre la Fractura de Cadera en Pacientes con Ictus

• AUTOR : Sato Y, Honda Y, Iwamoto J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Folate and Mecobalamin on Hip Fractures in Patients with Stroke
• CITA : JAMA 293(9):1082-1088, Mar 2005
• MICRO : Los pacientes que han sufrido ictus presentan mayor riesgo de fractura en el miembro afectado, pero éste puede disminuirse con tratamiento con folato y vitamina B12.

Introducción

El riesgo de fractura de cadera en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular (ACV) es 2 a 4 veces mayor que en los pacientes sanos de similar edad. Estas fracturas afectan el lado parético del cuerpo. Las fracturas de cadera se asocian con mayor incidencia de mortalidad, incapacidad y costos médicos que el resto de las fracturas osteoporóticas combinadas. Los autores midieron con anterioridad la densidad mineral ósea (DMO) en pacientes con ACV en el segundo metacarpiano y demostraron una reducción en la masa ósea en el miembro hemipléjico que se relacionó con el grado de parálisis y con la deficiencia de vitamina D, lo que podría explicar por qué las fracturas de cadera en pacientes luego del ACV ocurren casi de manera exclusiva en el lado hemipléjico del cuerpo.

Se ha informado una asociación entre la homocisteína plasmática y el riesgo de ACV isquémico. Los niveles plasmáticos de homocisteína son mayores en pacientes con ACV isquémico tanto en la fase aguda como de convalecencia. El nivel aumentado de homocisteína parece ser un factor de riesgo importante e independiente de fractura osteoporótica, incluida la de cadera en hombres y mujeres ancianos.

En el ciclo de remetilación, la homocisteína es recuperada para la síntesis de metionina por la adición de un grupo metilo por la metionina sintetasa. La vitamina B12 (cobalamina) es un cofactor esencial de la metionina sintetasa y el N-metiltetrahidrofolato actúa como donante de metilos. Por lo tanto, existen relaciones estrechas entre la homocisteína plasmática y la cobalamina y el folato.

Los autores demostraron previamente una reducción de la homocisteína plasmática por el tratamiento combinado con folato y vitamina B12 en pacientes con ACV isquémico. El objetivo del presente estudio fue investigar la eficacia de la terapia combinada para reducir el riesgo de fracturas, particularmente de cadera, en un estudio de 2 años en pacientes ancianos con hemiplejía resultante de un ACV isquémico.

Métodos

Un total de 628 pacientes ambulatorios japoneses que habían sufrido ACV fueron incluidos en el estudio entre 2000 y 2003. Los criterios de inclusión fueron: 65 años o más, con un primer episodio de ACV isquémico no cardioembólico ocurrido más de un año antes y hallarse en convalecencia con hemiplejía. Entre los criterios de exclusión se hallaban antecedentes de fractura u osteoporosis.

El neurólogo clasificó los ACV en 2 subtipos etiológicos: aterotrombótico e infarto lacunar. La gravedad clínica de la hemiplejía fue evaluada utilizando la escala escandinava de ACV, en la que el puntaje de 0 representa la parálisis completa de la mano o pierna y un puntaje de 6 representa fuerza saludable. Los pacientes que presentaron caídas al menos una vez en los 3 meses previos a la inclusión en el estudio fueron definidos como personas con tendencia a las caídas.

Los pacientes fueron asignados al azar a dos grupos de tratamiento: 5 mg/d de folato y 1 500 µg de vitamina B12 en forma de mecobalamina (n = 314) o doble placebo (n = 314). Ambos grupos fueron observados por 2 años. El examen médico, la medición de la DMO metacarpiana y los análisis de laboratorio se realizaron al inicio y luego de 1 y 2 años. La densitometría por rayos X computarizada utilizando un método microdensitométrico fue utilizada para cuantificar la DMO en los segundos metacarpianos en forma bilateral. El intervalo de referencia de DMO para pacientes entre 65 y 75 años fue de 2.36 a 2.96 mm Al, que corresponde a un puntaje T de -2.1 a 0.7.

Se realizaron determinaciones plasmáticas de homocisteína, cobalamina y folato (valores de referencia en personas sanas entre 65 y 75 años: 614-1 766 pg/ml para cobalamina y 1.9-4.3 ng/ml para folato). El criterio de valoración primario fue definido como incidencia de fractura de cadera.

Resultados

Características de base

Un total de 559 pacientes completaron el estudio, 281 en el grupo con folato y vitamina B12, y 278 en el grupo con placebo. Respecto de las características de base de los participantes, no hubo diferencias significativas entre los grupos en la duración de la enfermedad, tipo de ACV, grado de dependencia funcional, grado de hemiplejía, cantidad de personas con tendencia a las caídas y prevalencia de factores de riesgo vasculares como hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia y eventos vasculares previos. Los dos grupos presentaban niveles elevados de homocisteína plasmática y bajos niveles de cobalamina sérica. La DMO en el lado hemipléjico no se correlacionó con la concentración plasmática de homocisteína, pero se relacionó en forma positiva con el grado de parálisis de la mano y en forma negativa con la duración de la enfermedad.

Fracturas de cadera

Se observaron 6 fracturas de cadera en el grupo de tratamiento y 27 en el grupo con placebo, diferencia estadísticamente significativa. El número de fracturas de cadera por 1 000 pacientes/año fue de 10 y 43 para el grupo con folato y vitamina B12 y el grupo con placebo, respectivamente. El riesgo relativo ajustado (ajustado por presencia de demencia, eventos cardiovasculares y ACV subsecuente), la reducción del riesgo absoluto y el número necesario para tratar (NNT) para fractura de cadera en el grupo de tratamiento versus el grupo con placebo fue 0.20, 7.1% y 14, respectivamente.

Todas las fracturas

Hubo 8 fracturas en el grupo de tratamiento y 32 fracturas en el grupo con placebo, diferencia que fue estadísticamente significativa. El riesgo relativo ajustado, la reducción del riesgo absoluto y el NNT en el grupo de tratamiento versus el grupo con placebo fue 0.24, 7.7% y 13, respectivamente. No hubo diferencia significativa entre los 2 grupos en el número de caídas por paciente durante los 2 años (promedio 2.2 en el grupo con placebo y 2.3 en el grupo de tratamiento).

Cambios óseos y marcadores sanguíneos

El cambio porcentual medio en la DMO metacarpiana del lado hemipléjico desde el inicio a luego de 2 años fue de -3 en el grupo con placebo y de -2.9 en el grupo con folato y vitamina B12. La homocisteína plasmática se redujo en forma significativa en el grupo con folato y vitamina B12 (luego de 1 año, -36.1; luego de 2 años, -38.1) pero aumentó en el grupo con placebo (luego de 1 año, 18.2; luego de 2 años, 31.2). La cobalamina y el folato séricos aumentaron en forma significativa en el grupo de tratamiento pero disminuyeron en el grupo con placebo, diferencias que fueron estadísticamente significativas.

Efectos adversos

Doce pacientes en el grupo de tratamiento experimentaron anorexia y náuseas.

Comentarios

El tratamiento con folato y mecobalamina resultó efectivo para reducir el riesgo de fractura posterior al ACV. La elevada incidencia de fracturas de cadera en pacientes ancianos con ACV podría atribuirse a las caídas frecuentes, así como a la osteoporosis debido a la falta de movimiento. En este estudio, el número de caídas fue similar en ambos grupos durante el período de seguimiento y la terapia combinada con folato y vitamina B12 previno la fractura de cadera en pacientes con ACV a pesar de las caídas frecuentes.

El riesgo relativo de fractura resultó extremadamente bajo en el grupo de tratamiento en comparación con placebo. Estudios previos en mujeres demostraron que el alendronato reduce la incidencia de fractura de cadera con un NNT de 15 y el raloxifeno reduce la incidencia de fracturas no vertebrales con un NNT de 18. En este estudio, el NNT para fractura de cadera y todas las fracturas fue de 14 y 13, respectivamente, similar a otros tipos de tratamiento. La terapia resultó segura durante la administración crónica.

La pérdida de DMO en el cuello femoral, columna y corporal total en una población anciana no tratada parece ser menor de 1% en 3 años. En este estudio, los autores encontraron pérdida ósea más pronunciada en el lado hemipléjico de los pacientes ancianos luego de un ACV; pasados 2 años, la DMO disminuyó en 3% en el grupo con placebo y en 2.9% en el grupo de tratamiento. Para el estudio se excluyeron pacientes que recibieran medicación preventiva de osteoporosis, lo que puede explicar el alto índice de reducción de la DMO en la población en estudio.

El aumento del nivel plasmático de homocisteína parece ser un factor de riesgo de fractura osteoporótica en ancianos de ambos sexos. Los niveles de homocisteína podrían tener mayor impacto sobre el riesgo de fractura de cadera en pacientes que han sufrido ACV.

A pesar de la muy escasa diferencia en la DMO entre los 2 grupos, la incidencia de fractura de cadera en el grupo con placebo fue superior que en el grupo de tratamiento. El mecanismo subyacente para la asociación entre los niveles aumentados de homocisteína y el riesgo de fractura podría involucrar la interferencia en la unión cruzada del colágeno por la homocisteína. Ya que las uniones cruzadas del colágeno son importantes para la estabilidad y fuerza de la trama del colágeno, la interferencia en su formación podría alterar la matriz ósea, incrementando la fragilidad ósea. Sin embargo, la terapia combinada de folato y vitamina B12 podría ser beneficiosa por un mecanismo independiente de la homocisteína.

Los autores concluyen que el tratamiento combinado con folato y vitamina B12 resultó seguro y efectivo para reducir el riesgo de fractura de cadera en ancianos japoneses de ambos sexos que habían sufrido un ACV.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica