Efecto del Omeprazol Sobre los Síntomas Anginosos y Sobre los Resultados de la Prueba de Esfuerzo en Pacientes con Coronariopatía

• TITULO : Efecto del Omeprazol Sobre los Síntomas Anginosos y Sobre los Resultados de la Prueba de Esfuerzo en Pacientes con Coronariopatía
• AUTOR : Budzynski J, Klopocka M, Swiatkowski M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Effect of Double Dose of Omeprazole on the Course of Angina Pectoris and Treadmill Stress Test in Patients With Coronary Artery Disease. A Randomised, Double-Blind, Placebo Controlled, Crossover Trial
• CITA : International Journal of Cardiology 127(2): 233-239, Jul 2008
• MICRO : Los síntomas producidos por el reflujo gastroesofágico y por la enfermedad coronaria con frecuencia se superponen. La terapia con omeprazol disminuiría la intensidad de los síntomas, así como mejoraría los parámetros de la prueba de esfuerzo, en pacientes con coronariopatía y episodios recurrentes de dolor torácico.

Introducción

El dolor torácico no cardíaco (DTNC) es un trastorno heterogéneo definido por la presencia de dolor subesternal o retroesternal en ausencia de una causa cardíaca que lo justifique. Existen numerosas causas de DTNC, las que con frecuencia se superponen. Alrededor de los dos tercios de los casos presentan síntomas recurrentes. Por su parte, los pacientes con coronariopatía comprobada experimentan problemas clínicos de características similares.

Tanto en pacientes con coronariopatía luego de intervención coronaria como en personas con coronarias «normales», los episodios recurrentes de dolor torácico pueden tener relación con una reducción en la reserva microvascular, debido a un deterioro en la función endotelial microvascular (angina microvascular) o a una mayor sensibilidad central o periférica a diferentes estímulos (hipersensibilidad visceral al dolor). Estos episodios también pueden tener relación con otros trastornos que pueden generar isquemia cardíaca por consumo de oxígeno (por ejemplo, hipertiroidismo).

Los episodios de espasmo esofágico y los de isquemia miocárdica se influyen mutuamente, y sus síntomas pueden resultar indistinguibles. En pacientes con episodios recurrentes de dolor torácico es necesario tener en cuenta la posibilidad de superposición de las diferentes causas probables.

La causa más común de DTNC es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La terapia empírica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha demostrado tener una buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de ERGE, tanto en pacientes con síntomas típicos como atípicos (DTNC, tos, laringitis, etcétera). El dolor inducido por ERGE puede confundirse con el de la angina y, de hecho, puede ser responsable de los «malos resultados» del tratamiento en pacientes con coronariopatía.

La hipótesis del presente trabajo plantea que, dado que la ERGE es causa de espasmo esofágico, la prevención del reflujo ácido del estómago al esófago podría reducir la incidencia de episodios de dolor torácico y de eventos isquémicos en pacientes con coronariopatía. El objetivo del estudio consistió en evaluar el efecto de una terapia de dos semanas con doble dosis de omeprazol sobre el curso de una angina de pecho y sobre los resultados de la prueba de esfuerzo en cinta caminadora en pacientes con coronariopatía obstructiva.

Materiales y métodos

A los fines del estudio se reclutaron 48 pacientes con coronariopatía y diagnóstico de angina de pecho estable. La edad promedio de la población en estudio era de 59.6 ± 7.2 años; el 77% eran de sexo masculino. Los siguientes fueron considerados criterios de inclusión: personas con síntomas de angina estable por al menos dos meses antes del estudio y con dolor torácico al menos de segunda clase según la escala de la Canadian Cardiovascular Society; frecuencia de episodios de dolor torácico no menor de tres por semana, con una intensidad que no se correlaciona con los resultados de la coronariografía ni de la prueba de esfuerzo; edad entre 40 y 70 años; al menos 50% de estrechamiento de las arterias coronarias en la angiografía; y haber prestado su consentimiento informado.

Se diseñó un estudio a doble ciego, aleatorizado, de grupos cruzados y controlado con placebo. Antes de comenzar con el protocolo del estudio, cada participante concurrió a una entrevista en la que se indagó acerca de la intensidad y frecuencia de los síntomas relacionados con la angina de pecho, el uso de nitroglicerina, los factores de riesgo cardiovascular y la presencia de síntomas gastrointestinales. Asimismo, se llevó a cabo un examen físico pormenorizado y una prueba de esfuerzo en cinta caminadora.

A continuación, los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir un kit con 28 cápsulas de 20 mg de omeprazol o placebo. En la primera fase del estudio la mitad de los sujetos fue tratada con omeprazol y la otra mitad recibió placebo. En la segunda fase, se cruzaron los grupos: a aquellos que habían recibido omeprazol en la fase previa se les administró placebo, y a los que habían recibido placebo se les administró omeprazol. En ambas fases, los pacientes debieron tomar las correspondientes cápsulas por 14 días, dos veces por día, 30 minutos antes de las comidas. A su vez, fueron instruidos para no modificar otros fármacos vigentes ni sus hábitos de vida, y se les permitió consumir antiácidos o nitroglicerina como medicación de rescate. Luego de cada fase se repitió la entrevista, el examen físico y la prueba de esfuerzo. Asimismo, los participantes debían llevar un diario a fin de registrar las características de los episodios de dolor torácico, las circunstancias de su aparición (esfuerzo, reposo, etcétera), la necesidad de recurrir a la nitroglicerina, la presencia de acidez y el consumo de antiácidos.

Concluidas ambas fases de la investigación, se midieron los siguientes resultados: presencia de alivio de los síntomas luego de dos semanas de tratamiento, definida como la reducción en el número de síntomas anginosos en más del 50% comparado con la frecuencia presente en las dos semanas previas al comienzo del estudio; número total de episodios de dolor torácico y número de episodios relacionados con el esfuerzo durante la segunda semana de cada fase de tratamiento; número de episodios de acidez y dosis de antiácidos consumidos durante la segunda semana de cada fase de tratamiento; puntaje de sensación del estado general (puntaje subjetivo obtenido mediante una escala de 10 grados) durante la segunda semana de cada fase; y valores de las correspondientes pruebas de esfuerzo.

Resultados

Un total de 17 pacientes (35%) informaron una mejoría significativa (superior al 50%) en la frecuencia de episodios de dolor torácico luego del tratamiento con omeprazol, y 6 (12%) luego de la terapia con placebo (p = 0.01). Cuatro de los participantes con respuesta clínica al omeprazol (23.5%) también reportaron mejoría clínica con placebo. Una falta absoluta de mejoría luego de recibir omeprazol o placebo fue informada por 8 (17%) pacientes.

El número total de episodios de dolor torácico durante ambas fases de tratamiento disminuyó significativamente, comparado con su frecuencia antes del comienzo del estudio. Aunque la mediana de la sumatoria de episodios durante las dos semanas de tratamiento con omeprazol no difirió respecto del tratamiento con placebo, el análisis restringido a la segunda semana de cada fase de tratamiento reveló una intensidad significativamente menor en los síntomas durante el tratamiento con omeprazol, comparado con placebo.

Por otra parte, dos semanas de terapia con omeprazol redujeron significativamente el porcentaje de pacientes con depresión significativa del intervalo ST durante la prueba de esfuerzo. A diferencia del placebo, la terapia con omeprazol mejoró significativamente algunos parámetros de la prueba, tales como el tiempo transcurrido hasta la aparición del dolor torácico y el tiempo transcurrido hasta el retorno de la frecuencia cardíaca al valor basal luego de finalizada la prueba.

Discusión

En el presente trabajo se observó una reducción de más del 50% en el número de episodios de dolor torácico, la cual fue más frecuente durante el tratamiento con omeprazol que con placebo. Esta respuesta clínica al omeprazol se acompañó de una reducción significativa en el número de episodios de acidez y de dolor torácico de tipo anginoso, así como en el número de dosis de nitroglicerina utilizada durante la segunda semana de cada fase del estudio.

Si se tiene en cuenta la elevada sensibilidad y especificidad de la terapia empírica con IBP para el diagnóstico de ERGE en pacientes con DTNC, los resultados obtenidos permitirían concluir que, al menos en el 35% de los sujetos, el dolor inducido por ERGE había sido interpretado erróneamente como angina. Los hallazgos del presente trabajo y los de otras publicaciones permiten confirmar el efecto favorable que tiene la inhibición de la secreción ácida gástrica sobre la función cardíaca, el cual tendría relación muy probablemente con la disminución del estímulo de los reflejos autonómicos.

Más allá de los resultados clínicos favorables, también se observó una mejoría en los parámetros de la prueba de esfuerzo en cinta caminadora. Si bien la mayor parte de esta mejoría alcanzó un grado similar tanto con omeprazol como con placebo, el porcentaje de pacientes con depresión significativa del segmento ST durante la prueba se redujo significativamente luego del tratamiento con omeprazol, lo cual sugiere que la supresión de la secreción ácida gástrica no sólo es eficaz para aliviar los síntomas clínicos, sino también para mejorar algunos signos electrocardiográficos de la isquemia miocárdica en pacientes con coronariopatía. Un estudio previo ha demostrado una reducción en el flujo coronario luego del estímulo ácido esofágico, mientras que otro informó que la administración de ácido en esófago antes de la prueba de esfuerzo acorta el tiempo hasta la aparición de dolor durante la caminata en comparación con la administración de solución salina. Todos estos hallazgos sugieren que la terapia con IBP a corto plazo podría contribuir a reducir la isquemia cardíaca.

El reflejo cardioesofágico de origen vagal ha sido propuesto como responsable de la disminución de la perfusión miocárdica ante la acidificación del esófago y, por consiguiente, estaría asociado con la disminución de los síntomas anginosos y de los signos electrocardiográficos de la isquemia cardíaca luego de la supresión de la secreción ácida gástrica. Asimismo, se ha demostrado que los episodios de ERGE modifican la actividad del sistema nervioso autónomo, lo que genera cambios en el tono vascular y en la motilidad esofágica, además de disminuir el umbral del dolor. Por último, en pacientes con coronariopatía, los IBP podrían actuar a nivel de los canales de calcio intracelular, lo que también generaría cambios a nivel vascular.

La relevancia clínica del presente estudio radica en el hecho de que alrededor del 35% de los pacientes con angina de pecho estable crónica podrían obtener un alivio en la intensidad de sus síntomas, en la tolerancia al esfuerzo y en algunos signos electrocardiográficos luego de la administración de omeprazol. Esto sugiere la posibilidad de implementar una terapia empírica con IBP en pacientes con coronariopatía y síntomas anginosos cuya gravedad no se corresponde con los resultados de los procedimientos diagnósticos. De todos modos, más allá de la conocida relación entre el aparato digestivo y la perfusión miocárdica y de la similitud de los síntomas clínicos derivados de ambos sistemas, es de vital importancia obtener un diagnóstico preciso en cada episodio de dolor torácico dado que el riesgo de malinterpretar los síntomas prodrómicos de una isquemia cardíaca como síntomas asociados con reflujo podría tener fatales consecuencias.

Conclusión

En el presente trabajo, la terapia con doble dosis de omeprazol redujo significativamente la intensidad de los síntomas anginosos y mejoró los signos electrocardiográficos de la isquemia miocárdica durante la prueba de esfuerzo en pacientes con coronariopatía. Por lo tanto, la ERGE y la terapia con IBP deberían ser tomadas en cuenta en el manejo de pacientes con coronariopatía y dolor torácico recurrente.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Gastroenterología