Efecto Positivo Limitado de la Estrategia de Pago por Desempeño sobre la Evolución del Infarto de Miocardio

• AUTOR: Glickman SW, Ou FS, Peterson ED y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Pay for Performance, Quality of Care, and Outcomes in Acute Myocardial Infarction
• CITA: JAMA 297(21):2373-2380, Jun 2007
• MICRO: El pago por desempeño tuvo un efecto positivo adicional y limitado sobre el proceso de atención y la evolución del infarto de miocardio, y no impactó de manera adversa sobre la mejoría en el proceso de atención no sujeto al incentivo financiero.

Introducción

El concepto de brindar iniciativa financiera a los prestadores de salud para mejorar la calidad de atención -conocido como pago por desempeño- recibió atención nacional como una forma potencial de estrechar la brecha entre las normas de atención y la práctica clínica. En colaboración con Premier Inc, en 2003 los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) lanzaron la Hospital Quality Incentive Demonstration. Como parte de este proyecto piloto de pago por desempeño, 260 hospitales Premier Inc brindaron información a los CMS para medir el desempeño respecto de 5 enfermedades, incluido el infarto de miocardio (IM). Los hospitales en los 2 deciles superiores recibieron un bono de reembolso, mientras que aquellos con el desempeño más bajo corrieron el riesgo de sanciones financieras.

Un estudio interno del programa de incentivo concluyó que el puntaje compuesto de desempeño mejoró en forma significativa en las 5 enfermedades en los 2 primeros años del programa y se asoció con mejoría en la mortalidad en los hospitales participantes. Sin embargo, un análisis publicado recientemente sobre la influencia del programa de incentivos sugirió un efecto positivo leve sobre el desempeño del hospital, si bien estos análisis dejaron dudas respecto de la efectividad y las consecuencias potenciales del programa de pago por desempeño.

Mediante la utilización de información de la iniciativa para mejorar la calidad de atención para pacientes con IM y elevación del segmento ST ingresados en el Can Rapid Risk Stratification of Instable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE), los autores compararon las tendencias en la atención cardíaca y la evolución entre los hospitales que participaron en el programa y aquellos que no lo hicieron. Específicamente, examinaron si las instituciones participantes mostraron mejoría en la evolución de esta enfermedad respecto de lo hallado en los hospitales no participantes. También investigaron los efectos del pago por desempeño sobre otros procesos importantes de atención, recomendados por las guías nacionales de la ACC/AHA, pero no sujetas a iniciativas financieras.

Material y métodos

El CRUSADE es una iniciativa voluntaria y observacional de mejoría de la calidad, que comenzó el 1 de enero de 2001 con el objetivo de optimizar la calidad de la atención basada en la evidencia para pacientes con IM sin elevación del ST. Los hospitales que participaron reunieron y enviaron información clínica respecto de la atención hospitalaria y la evolución de los pacientes con esta enfermedad de alto riesgo clínico. Los pacientes debían presentarse en el hospital CRUSADE dentro de las 24 horas del comienzo de los síntomas isquémicos con una duración de al menos 10 minutos en combinación con marcadores positivos o cambios isquémicos del ST. La información fue reunida por individuos entrenados en cada hospital que utilizaron definiciones estandarizadas.

Entre el 1 de julio de 2003 y el 30 de junio de 2006 fueron internados 105 383 pacientes con IM sin elevación del ST en 500 hospitales CRUSADE. De este grupo, los autores seleccionaron 54 instituciones que participaron en la Hospital Quality Incentive Demonstration comenzada el 1 de octubre de 2003 (denominada hospitales de «pago por desempeño»). Los pacientes de los 446 hospitales restantes fueron incluidos como grupo control.

Se evaluaron 6 estrategias en la atención de los pacientes, que incluyeron la administración de aspirina al ingreso y al alta, beta bloqueantes en los mismos momentos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueantes de los receptores de la angiotensina para disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y consejo para el cese del tabaquismo. Además, evaluaron 8 procesos adicionales designados como clase I en las guías de la ACC/AHA (útiles y efectivos) pero que actualmente no se consideran en el programa de los CMS; éstos abarcan la realización de un electrocardiograma dentro de los 10 minutos de la presentación en la guardia, utilización de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, empleo de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, cateterismo dentro de las 48 horas, administración de clopidogrel al alta, hipolipemiantes en el mismo momento, consejo para la modificación de la dieta y sugerencias para la participación en un programa de rehabilitación cardiovascular.

Resultados

En general, los hospitales de pago por desempeño fueron más grandes que los controles, pero no se observaron diferencias evidentes en la afiliación académica o en la distribución geográfica. Además, las características de los pacientes fueron similares en ambos grupos.

El puntaje de medida, compuesto para los procesos de los CMS, mostró mejoría significativa desde julio de 2003 a junio de 2006, tanto para hospitales de pago por desempeño como para los controles. No se observaron diferencias significativas en la tasa de mejoría del puntaje compuesto entre los 2 grupos de instituciones. Los hospitales de pago por desempeño tuvieron mejoría absoluta en el puntaje compuesto de 7.2% versus 5.6% de los controles.

Se evaluaron procesos considerados en las guías de la ACC/AHA, si bien no se recompensaron financieramente por el proyecto de incentivo. El puntaje compuesto CMS fue similar tanto para los hospitales de pago por desempeño como para aquellos que actuaron como controles, que demostraron mejoría significativa con el paso del tiempo. No se verificaron discrepancias sustanciales en la tasa de mejoría de las mediciones compuestas no relacionadas con los CMS entre ambos grupos de hospitales.

La mayoría de los procesos evaluados mostraron mejoría significativa entre julio de 2003 y junio de 2006. Dos de las 6 medidas CMS -la prescripción de aspirina al alta y el consejo para el cese del tabaquismo- tuvieron una tasa de mejoría levemente mayor en los hospitales de pago por desempeño en comparación con los controles. De las medidas no asociadas con los CMS, sólo 1 de 8 -la indicación de hipolipemiantes al alta- mostró una tasa diferencial de mejoría en los hospitales de pago por desempeño versus las instituciones control. Se observó una reducción leve en la mortalidad en ambos grupos de hospitales, si bien la diferencia en esta tasa de reducción entre ambos grupos no alcanzó significado estadístico.

El análisis estratificado mostró una relación inversa entre el puntaje de base y la mejoría, tanto en las medidas CMS como en aquellas que no lo eran. Los hospitales con menor puntaje inicial tuvieron una tasa de mejoría más rápida; sin embargo, la mejoría se observó en todos los grupos, incluidas las instituciones con mejor desempeño inicial. No se verificaron discrepancias en la tasa de mejoría en los hospitales de pago por desempeño y los controles en ningún momento.

Discusión

Entre los hospitales incluidos en el programa CRUSADE, los autores examinaron si aquellos que participaron simultáneamente en un programa de pago por desempeño mostraron mayor mejoría en las medidas del proceso de atención. Dos de esas 6 medidas -indicación de aspirina al alta y consejos sobre el cese del tabaquismo- presentaron mayor tasa de mejoría en pacientes tratados en hospitales de pago por desempeño, aunque la magnitud de esas diferencias fue pequeña. Además, los investigadores hallaron que los puntajes compuestos del proceso de atención recompensado por los CMS demostraron mejoría significativa en un período relativamente breve en ambos grupos de hospitales, pero la tasa de mejoría no fue significativamente diferente.

Asimismo, mientras la mortalidad intrahospitalaria mejoró en ambos grupos, no se observó que la mejoría en la mortalidad fuera mayor en los hospitales de pago por desempeño. Al mismo tiempo, los autores detectaron una mejoría sustancial similar en ambas instituciones para el proceso de atención que no estuvo sujeto a incentivo financiero, si bien, de nuevo, no se observó diferencia entre los grupos.

En conjunto, estos hallazgos indican que en los 3 primeros años del programa CMS, el incentivo financiero tuvo un efecto incremental y limitado sobre el proceso de atención del IM o la evolución entre hospitales que participaron en el registro voluntario de mejoría de la calidad.

Se debate respecto de la efectividad y las consecuencias potenciales de los programas de pago por desempeño sobre los esfuerzos para mejorar la calidad de la atención o el cuidado de la salud. Recientemente, los CMS y Premier Inc publicaron resultados de programas a 1 y 2 años y señalaron la mejoría significativa en las 5 condiciones clínicas evaluadas, incluida la reducción en la mortalidad luego del IM. Sin embargo, este estudio no contó con un grupo control contemporáneo, lo cual limitó su capacidad de inferir asociaciones directas entre el pago por desempeño y la mejoría por la calidad hospitalaria.

Este estudio examinó el efecto del incentivo financiero en los hospitales CRUSADE, que participan en un registro voluntario de mejoría en la calidad. Los autores concluyeron que el pago por desempeño tuvo un impacto limitado en todas las tendencias del proceso de atención en el IM. Mediante la utilización de toda la información disponible del paciente, se encontró que la mejoría absoluta en la calidad, atribuible al pago por desempeño, fue menor en esta investigación (1.6% en casi 3 años) que la comunicada por Lindenauer (4.3%, no ajustado sobre 2 años a nivel hospitalario).

El hallazgo de este estudio, acerca de que los hospitales de pago por desempeño tuvieron similar tasa de mejoría que las instituciones control en las medidas no asociadas con los CMS, sugieren que el incentivo financiero no tuvo efecto deletéreo sobre otros aspectos del proceso de atención, dada la participación hospitalaria simultánea en un registro de mejoría de la calidad que no involucró el incentivo financiero. Los resultados de este estudio sugieren sólo un beneficio adicional leve del pago por desempeño en algunos procesos de la atención del IM, sin una mejoría adicional asociada en la evolución de los pacientes.

Conclusiones

El presente es uno de los primeros estudios en evaluar el proyecto piloto de los CMS de pago por desempeño. Entre los hospitales que participaron en un registro voluntario de mejoría de la calidad, el pago por desempeño tuvo un impacto adicional y limitado sobre el proceso de atención y la evolución del IM. Por el contrario, los autores no encontraron información de que el pago por desempeño tuviera un impacto adverso sobre la mejoría en el proceso de atención, no sujeto a la incentiva financiera. Se necesita la realización de estudios adicionales de pago por desempeño para determinar su papel óptimo en las iniciativas de mejoría de la calidad.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología