Efectos a Largo Plazo del Aporte Sostenido de Oxígeno en los Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Desaturación Moderada

• TITULO : Efectos a Largo Plazo del Aporte Sostenido de Oxígeno en los Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Desaturación Moderada
• AUTOR : Albert R, Au D, Bailey W
• TITULO ORIGINAL : A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation
• CITA : New England Journal of Medicine 375(17):1617-1627, Oct 2016
• MICRO : En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y desaturación moderada en reposo o durante el ejercicio, el aporte sostenido de oxígeno no prolonga el tiempo hasta la muerte o la primera internación; tampoco se asocia con beneficios importantes en las variables de funcionalidad y calidad de vida.

Introducción

En 2 estudios realizados en la década del 70 en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e hipoxemia grave en reposo, el aporte sostenido de oxígeno redujo la mortalidad. Como consecuencia de estos hallazgos comenzó a recomendarse que los pacientes con EPOC y saturación de la oxihemoglobina < 89%, valorada mediante oximetría de pulso (SpO2), recibieran oxígeno. Sin embargo, 2 trabajos efectuados unos 20 años después no confirmaron los beneficios de esta intervención, en términos de la reducción de la mortalidad, en pacientes con EPOC e hipoxemia leve a moderada. No obstante, ninguna de estas investigaciones tuvo poder estadístico suficiente para establecer conclusiones precisas en este sentido. El aporte de oxígeno se asocia con costos significativos para los sistemas de salud, pero si el tratamiento realmente permite reducir los índices de internación por EPOC, sería rentable. Según los resultados de una investigación, muchos pacientes con enfisema avanzado, tratados con oxígeno, no presentan hipoxemia grave en reposo. El Long-Term Oxygen Treatment Trial se diseñó con la finalidad principal de conocer los efectos del aporte prolongado de oxígeno sobre el intervalo hasta el deceso en pacientes con EPOC y desaturación moderada en reposo (SpO2 de 89% a 93%). Luego de 7 meses y de la inclusión de 34 pacientes, el protocolo se modificó debido a que los índices de mortalidad fueron más bajos que los esperados y por la superposición fenotípica entre los pacientes con desaturación moderada en reposo y aquellos con desaturación inducida por el ejercicio. Por estos motivos, los autores comenzaron a incluir pacientes con desaturación asociada con el ejercicio e incorporaron la internación por cualquier motivo –una variable secundaria de valoración– al criterio principal combinado de valoración. En el presente artículo, los autores comunicaron los resultados obtenidos luego de la modificación del protocolo inicial. Pacientes y métodos El estudio clínico, aleatorizado y de grupos paralelos se realizó en pacientes con EPOC y desaturación moderada en reposo o con el ejercicio, asignados o no al aporte de oxígeno. El criterio principal de valoración, en el análisis del tiempo hasta los eventos, fue el parámetro integrado por la mortalidad o la primera internación. Se realizaron análisis de sensibilidad sobre la base de las características basales definidas de antemano. En la investigación participaron 14 centros regionales; se incluyeron pacientes con EPOC estable y desaturación moderada (SpO2 de 89% a 93%) en reposo o con el ejercicio (prueba de la caminata de 6 minutos, SpO2 > 80% durante 5 minutos o más, pero < 90% durante 10 segundos o más).

Los pacientes del grupo de tratamiento activo recibieron oxígeno durante 24 horas cuando la SpO2 en reposo fue de 89% a 93% y solo durante la noche y el ejercicio cuando presentaron desaturación moderada únicamente con la actividad física. Todos los pacientes asignados al grupo de tratamiento activo recibieron dispositivos portátiles para el aporte de oxígeno (2 l de oxígeno por minuto). La dosis para el aporte ambulatorio de oxígeno se adaptó a cada paciente, para mantener una SpO2 de 90% o más durante, al menos, 2 minutos de caminata. Los participantes del grupo de tratamiento activo debían mantener la terapia con oxígeno a pesar del aumento de la SpO2, en tanto que los sujetos del grupo control debían evitar el uso de oxígeno a menos que apareciera desaturación grave en reposo (SpO2 < 88%) o desaturación grave inducida por el ejercicio (SpO2 < 80% durante un minuto o más). En presencia de cualquiera de estas situaciones se prescribió oxígeno y se efectuó una nueva valoración a los 30 días.

Otras variables de valoración consideradas fueron la incidencia de exacerbaciones agudas de la EPOC, la adhesión al tratamiento con oxígeno, la aparición de desaturación grave en reposo o con el ejercicio, la distancia en la prueba de la caminata en 6 minutos (DC6M) y los puntajes en la Quality of Well-Being Scale y el St. George’s Respiratory Questionnaire. También, en 33 centros se realizaron espirometrías y se aplicó la Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), con un componente físico y otro mental; la Hospital Anxiety and Depression Scale y el Pittsburgh Sleep Quality Index.

Las diferencias en los hazard ratios (HR) entre los grupos, para la variable principal combinada de análisis, se evaluaron con modelos proporcionales de Cox. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Entre enero de 2009 y agosto de 2014 se reunieron 738 pacientes en 42 centros: 368 participantes fueron asignados al grupo de tratamiento activo y 370, al grupo control. En el primer grupo, 220 pacientes recibieron oxígeno durante las 24 horas, en tanto que 148 sujetos debían utilizarlo solo durante la noche o el ejercicio. El 18% de los participantes (133 de 738) presentaba solo desaturación en reposo, el 43% (n = 319) tuvo desaturación solo con el ejercicio y el 39% (n = 286), desaturación en las dos situaciones. Los sujetos del grupo control fueron similares a los del grupo de tratamiento activo, con excepción de que estos últimos presentaron valores más bajos en el índice BODE (un sistema de puntuación que considera el índice de masa corporal, la obstrucción bronquial, la disnea y la DC6M); los valores más altos sugieren mayor riesgo de mortalidad. Los participantes fueron seguidos durante 1 a 6 años, con una mediana de seguimiento de 18.4 meses.

En el análisis del tiempo hasta los eventos no se observaron diferencias significativas entre los grupos en el criterio combinado de valoración de mortalidad e internación por cualquier causa, como tampoco en los componentes individuales. No se registraron diferencias importantes entre los subgrupos, definidos según la prescripción de oxígeno, el perfil de desaturación, la raza, el sexo, el tabaquismo, la SpO2 mínima durante el ejercicio (DC6M), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, el índice BODE, el componente físico de la SF-36, el índice de masa corporal o los antecedentes de anemia.

Los pacientes del grupo tratamiento activo que presentaron una exacerbación aguda de la EPOC, 1 a 3 meses antes de la inclusión al estudio tuvieron un intervalo más prolongado hasta el deceso o la primera internación, en comparación con el registrado en los sujetos del grupo control con iguales características (HR: 0.58; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.39 a 0.88; p = 0.007 para la interacción); lo mismo sucedió al comparar a los participantes de 71 años o más al momento de la inclusión al estudio (HR: 0.75; IC 95%: 0.57 a 0.99; p = 0.03 para la interacción) y los sujetos con menor calidad de vida (puntaje en la Quality of Well-Being Scale < 0.55) al momento de la inclusión al estudio (HR: 0.77; IC 95%: 0.60 a 0.99; p = 0.03 para la interacción). Sin embargo, ninguna de estas interacciones fue significativa en los análisis con ajuste para comparaciones múltiples. No se observaron diferencias entre los participantes que usaron oxígeno 16 horas por día como mínimo y el resto de los sujetos del grupo de tratamiento activo.

El período de utilización de oxígeno fue más prolongado en el grupo de tratamiento activo respecto del grupo control (13.6 ± 6.1 respecto de 1.8 ± 3.9 horas por día). Se observó una diferencia en los pacientes del grupo de tratamiento activo según la prescripción: 15.1 ± 6.2 horas por día en el grupo de terapia durante 24 horas, en comparación con 11.3 ± 5 horas por día en el grupo de terapia con oxígeno durante la noche y el ejercicio; sin embargo, se observó superposición importante entre los grupos.

Menos participantes que los anticipados fueron internados en el año previo a la inclusión al estudio; sin embargo, más pacientes que los esperados debieron ser hospitalizados en el transcurso del seguimiento.

Los índices de internación por cualquier causa fueron semejantes en los dos grupos (rate ratio [RR] de 1.01; IC 95%: 0.91 a 1.13); lo mismo ocurrió al considerar los índices de exacerbaciones de la EPOC (RR: 1.08; IC 95%: 0.98 a 1.19), las internaciones relacionadas con esta enfermedad (RR: 0.99; IC 95%: 0.83 a 1.17) y las internaciones no vinculadas con la EPOC (RR: 1.03; IC 95%: 0.90 a 1.18). No se observaron diferencias importantes entre los grupos en los cambios en la calidad de vida, la ansiedad, la depresión, la función pulmonar, la DC6M u otras mediciones funcionales.

Un total de 51 eventos se vinculó con el aporte de oxígeno; se produjeron 23 tropiezos con los tubos de oxígeno y 2 participantes debieron ser internados. Cinco pacientes refirieron 6 episodios de incendio o quemaduras y un sujeto debió ser hospitalizado.

Discusión y conclusión

Los resultados del presente estudio indicaron que el aporte de oxígeno, en los pacientes con EPOC estable y desaturación moderada en reposo o durante el ejercicio, no se asocia con beneficios en términos de la supervivencia o la necesidad de una primera internación, como tampoco en las variables restantes de valoración. No se observaron diferencias en el criterio principal de valoración entre los diferentes subgrupos definidos según la gravedad de la desaturación, el tipo de prescripción o la adhesión a la terapia. En conjunto, los datos indican que el aporte prolongado de oxígeno, en los pacientes con EPOC estable y desaturación moderada en reposo o con el ejercicio, no mejora la evolución. Por el contrario, se refirieron beneficios sobre la supervivencia en pacientes con EPOC y desaturación grave tratados con oxígeno. Las diferencias parece obedecer, en parte, a los efectos de la saturación de oxígeno sobre la vasoconstricción pulmonar, la liberación de mediadores y el trabajo ventilatorio; estos efectos aparecen cuando la SpO2 es de 88% o más baja y serían más graves en los pacientes con hipoxemia crónica.

En una revisión sistemática y metanálisis, el aporte de oxígeno redujo la disnea en los pacientes con EPOC sin hipoxemia o con hipoxemia leve; en el presente estudio, la intervención no se asoció con mejoras de la calidad de vida, la depresión, la ansiedad y el estado funcional.

La utilización de dispositivos diferentes fue una limitación para tener en cuenta. Además, no se analizaron los efectos inmediatos del tratamiento sobre los síntomas o el rendimiento para la actividad física, ni se determinó la saturación nocturna de oxígeno.

En conclusión, los resultados del presente estudio, realizado en pacientes con EPOC estable y desaturación moderada en reposo o durante el ejercicio, indicaron que el tratamiento prolongado con oxígeno no se asocia con beneficios sobre la mortalidad o la primera internación, como tampoco en ninguna otra variable de evolución.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología