Efectos de Distintas Estrategias Terapéuticas sobre la Calidad de Vida en los Pacientes con Rinitis Alérgica Persistente

• TITULO : Efectos de Distintas Estrategias Terapéuticas sobre la Calidad de Vida en los Pacientes con Rinitis Alérgica Persistente
• AUTOR : Ciebiada M, Ciebiada M, Gorski P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Quality of Life in Patients With Persisten Allergic Rhinitis Treated With Montelukast Alone or in Combination with Levocetirizine or Desloratadine
• CITA : Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 18(5):343-349, 2008
• MICRO : La terapia combinada con montelukast más levocetirizina o desloratadina se asocia con beneficios adicionales sobre la calidad de vida, en comparación con el tratamiento con cada uno de los agentes utilizados en forma aislada.

Introducción

La rinitis alérgica, una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, se asocia con compromiso sustancial de la calidad de vida. La obstrucción nasal, uno de los principales síntomas de la rinitis alérgica persistente, afecta la calidad del sueño y ocasiona somnolencia diurna y trastornos en el rendimiento escolar y laboral.

Los antihistamínicos de segunda generación ejercen poco beneficio sobre la congestión nasal y algunos de ellos se asocian con somnolencia. Los corticoides tópicos disminuyen la congestión nasal y mejoran la calidad del sueño, de modo que reducen la somnolencia diurna. Sin embargo, estos fármacos se asocian con muchos efectos adversos y no se los puede utilizar por períodos prolongados.

Diversos estudios en pacientes con rinitis alérgica demostraron que los antihistamínicos fuertes de última generación, como la desloratadina y la levocetirizina, se asocian con efectos descongestivos. El montelukast es un antagonista de los receptores de los leucotrienos que alivia considerablemente los síntomas diurnos y nocturnos de la rinitis alérgica, motivo por el cual ha sido aprobado para el tratamiento de esta enfermedad. En el presente estudio se comparó la eficacia del montelukast, la desloratadina y la levocetirizina, como monoterapias y en forma de terapias combinadas, en pacientes con rinitis alérgica.

Pacientes y métodos

El estudio tuvo un diseño prospectivo, aleatorizado, a doble ciego, y controlado con placebo, con dos grupos cruzados. Cada rama del ensayo abarcó dos semanas de preinclusión y cuatro semanas de tratamiento; cada período de seis semanas estuvo separado del siguiente por dos semanas sin tratamiento. Se comparó la eficacia de la monoterapia con montelukast, levocetirizina y desloratadina, y la combinación de montelukast con levocetirizina o desloratadina, sobre la calidad de vida y los trastornos del sueño.

Fueron evaluados 30 mujeres y 10 hombres de 28.9 años en promedio (18 a 65 años) con antecedente de rinitis alérgica persistente de dos años de evolución como mínimo. Los pacientes debían presentar pruebas cutáneas positivas frente a alérgenos perennes relevantes en el centro de Europa (ácaros del polvo doméstico, epitelio de perro o de gato) y 2 puntos como mínimo en la escala de congestión nasal de 4 puntos (0 = ausencia; 3 = congestión nasal grave). Los pacientes no debían presentar asma ni sensibilización frente a alérgenos estacionales y debían ser no fumadores. Tampoco se incluyeron enfermos con infecciones del tracto respiratorio superior en las seis semanas previas al estudio ni los pacientes con enfermedades graves, desviación del tabique nasal, pólipos nasales, rinosinusitis aguda o crónica u otras condiciones que afectan la respiración nasal o el patrón nocturno del sueño. Se permitió el uso de gotas nasales con xilometazolina al 0.1% como medicación de rescate. En cambio, durante el estudio no se permitió la utilización de corticoides por vía sistémica, inmunoterapia específica, fármacos para dormir u otros tratamientos antialérgicos.

Luego de dos semanas de preinclusión, los participantes fueron aleatoriamente asignados a uno de los siguientes dos grupos: los pacientes del grupo A (n = 20) recibieron 10 mg de montelukast por día por vía oral, levocetirizina (5 mg por día), la combinación de montelukast (10 mg) y levocetirizina (5 mg) o placebo, en tanto que en los enfermos del grupo B (n = 20) fueron tratados con montelukast (10 mg), desloratadina (5 mg), la combinación de montelukast (10 mg) y desloratadina (5 mg) o placebo. Los fármacos se ingirieron una vez por día por la noche. La secuencia de tratamiento se asignó de manera aleatoria. Antes del tratamiento, en la visita para la aleatorización y en el último día de cada uno de los períodos de tratamiento de seis semanas, se analizaron los problemas del sueño, la utilización de medicación y de fármacos concomitantes, los efectos adversos y la calidad de vida, a partir de los datos referidos por los enfermos en planillas diarias. Dos semanas después de finalizado el estudio, los pacientes realizaron una visita de control, durante la cual refirieron los efectos adversos.

El criterio principal de valoración fue la calidad de vida relacionada con la salud (HRQL, por su sigla en inglés) y el puntaje de síntomas nocturnos. Los criterios secundarios de valoración fueron los efectos adversos, la utilización de medicación de rescate y el uso de fármacos para dormir.

La HRQL se valoró con el Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ), adaptado para la población de Polonia. El cuestionario consiste de 28 secciones en siete dominios (actividad, sueño, síntomas nasales, síntomas oculares, síntomas extranasales y extraoculares, problemas prácticos y estado emocional). Cada sección se cuantifica con escalas de 0 (sin problemas) a 6 puntos (problemas extremos). Se calculó el valor promedio para cada dimensión de salud; la HRQL se expresó como el promedio de los puntajes de las siete secciones. A partir del HRQL también se calculó el puntaje promedio para los despertares, las dificultades para conciliar el sueño y la congestión nasal al levantarse, en escalas de 0 a 6 puntos. Los resultados para la calidad de vida se interpretaron como mínimos (0.5) o moderados (1).

Los pacientes refirieron los puntajes de síntomas nocturnos en las planillas diarias al inicio del estudio, y en los días 14, 21, 28, 35 y 42 del período de tratamiento. Los resultados se presentan para los períodos de seis semanas de terapia, como el valor promedio de tres puntuaciones individuales (0 a 3 puntos) para las dificultades para conciliar el sueño, los despertares nocturnos y la congestión nasal al levantarse. Se tuvo en cuenta la adhesión al tratamiento, los efectos adversos y la utilización de medicación de rescate y fármacos para dormir. Antes del estudio, los enfermos realizaron espirometría según las recomendaciones vigentes, con los valores de referencia de la European Community for Coal and Steel. Las pruebas cutáneas frente a un panel de alérgenos comunes se realizaron un día antes de iniciar el estudio. El análisis estadístico se realizó con pruebas de Kruskal-Wallis, modelos de ANOVA y pruebas de la U de Mann-Whitney o de Wilcoxon, según el caso.

Resultados

Todos los pacientes completaron los períodos de tratamiento a doble ciego; sólo dos enfermos no completaron el seguimiento. Los participantes presentaban rinitis alérgica persistente moderada a grave, asociada con efectos sustanciales sobre las actividades diarias y el sueño. La enfermedad tenía una duración promedio de 5.65 y 7.85 años en los enfermos de los grupos A y B, respectivamente. Cuarenta pacientes presentaban sensibilización a ácaros del polvo doméstico, en tanto que seis también presentaron sensibilización frente a epitelio de perro y gato. Ningún enfermo tenía alergia a alérgenos estacionales ni asma.

Antes del estudio, el puntaje de la calidad de vida fue de 2.58 en el grupo A y de 3.1 en el grupo B, en la escala de 0 a 6 puntos. Al final del período de tratamiento, el placebo y la monoterapia con montelukast, desloratatina o levocetirizina y la terapia combinada con montelukast y desloratadina o montelukast más levocetirizina mejoraron significativamente los dominios del RQLQ en ambos grupos. A pesar de un efecto placebo importante, las mejoras en la HRQL fueron significativamente más importantes en los pacientes tratados con montelukast, levocetirizina o la combinación de montelukast y levocetirizina en el grupo A, como también en los enfermos que recibieron montelukast, desloratadina o la combinación de ambos agentes, en el grupo B. No se registraron diferencias importantes en la eficacia con la monoterapia con montelukast o levocetirizina o el tratamiento combinado en el grupo A; tampoco se registraron diferencias entre las monoterapias o la terapia combinada en el grupo B.

En los participantes de ambos grupos, el puntaje de síntomas nocturnos, obtenido a partir del RQLQ y expresado como valor promedio para los despertares, las dificultades para conciliar el sueño y la congestión nasal matutina, fue elevado la mayoría del tiempo, antes del estudio. Se comprobaron mejoras sustanciales en los pacientes tratados con placebo, montelukast, levocetirizina o la combinación de montelukast más levocetirizina en el grupo A, como también en los sujetos que recibieron placebo, montelukast, desloratadina o la terapia combinada de montelukast más desloratadina, en el grupo B. Sin embargo, respecto del placebo, sólo la combinación de montelukast más levocetirizina se asoció con beneficios sustanciales. No se encontraron diferencias significativas entre la monoterapia con montelukast, los antihistamínicos (levocetirizina en el grupo A y desloratadina en el grupo B) y la terapia combinada con montelukast y antihistamínicos en ambos grupos.

El placebo, el montelukast, los antihistamínicos como monoterapia y la combinación de montelukast más antihistamínicos mejoraron significativamente los puntajes de los síntomas nocturnos, en comparación con los valores registrados al inicio, en los grupos A y B. Sin embargo, en el grupo A, si bien las monoterapias con montelukast y levocetirizina y la terapia combinada con ambos agentes fueron sustancialmente más eficaces que el placebo, no se registraron diferencias entre el montelukast, la levocetirizina y la combinación de los dos fármacos. En el grupo B, sólo la monoterapia con desloratadina superó en eficacia al placebo.

La utilización de descongestivos tópicos durante los períodos de tratamiento de seis semanas fue mayor en los pacientes que recibieron placebo, en comparación con los individuos tratados con los restantes esquemas de terapia. No se observaron diferencias sustanciales en la medicación de rescate utilizada. No se refirieron efectos adversos graves; la incidencia global de efectos adversos fue similar en los grupos de placebo, montelukast, levocetirizina y las terapias combinadas, en ambos grupos.

Catorce pacientes (ocho en el grupo A, y seis en el grupo B) refirieron utilizar fármacos para dormir antes del estudio; durante el estudio no se permitió el uso de estas drogas, y los pacientes refirieron mayor necesidad de ellas en el período de seis semanas con placebo en el grupo A y en el grupo B, en comparación con los períodos de terapia con montelukast y antihistamínicos en el grupo A y B, o con el uso combinado de montelukast más antihistamínicos, en ambos grupos.

Discusión

La rinitis alérgica es la enfermedad alérgica más común en todo el mundo, con una frecuencia de 18% a 40% en la población general. La rinitis alérgica persistente es la inflamación alérgica de la mucosa nasal, atribuible a la sensibilización a alérgenos presentes en el aire todo el año. Cuando no se la trata correctamente, la rinitis alérgica puede complicarse con sinusitis, otitis media con derrame, poliposis nasal y asma.

La obstrucción nasal es uno de los síntomas más molestos en los pacientes con rinitis alérgica y la manifestación clínica más difícil de tratar. La obstrucción nasal obedece a una interacción compleja entre fenómenos inflamatorios y neurogénicos que ocasionan acumulación de células inflamatorias en la mucosa, dilatación de los vasos de capacitancia sinusoidales, aumento de la permeabilidad vascular y mayor producción de moco. La obstrucción nasal compromete considerablemente la calidad de vida; además induce respiración bucal, trastornos para la conciliación del sueño, despertares nocturnos, ronquidos, congestión nasal matutina, somnolencia diurna excesiva, trastornos del estado de ánimo, alteraciones de la memoria y menor rendimiento escolar y laboral. El uso de sedantes y agentes inductores del sueño agravan aun más los problemas asociados con la rinitis alérgica. El tratamiento de la rinitis alérgica tiene por objetivos no sólo mejorar los síntomas, sino también mejorar la calidad de vida y el rendimiento funcional de los enfermos.

En el presente trabajo, el tratamiento durante seis semanas con montelukast, desloratadina, levocetirizina o las terapias combinadas se asoció con mejoras más importantes, respecto del placebo, en la calidad de vida, en la mayoría de sus dominios.

En conclusión, la terapia combinada con montelukast y antihistamínicos podría ejercer efectos favorables sobre la rinitis alérgica persistente, al mejorar la calidad de vida y los síntomas nocturnos. Probablemente, gran parte del beneficio obedezca a los efectos del uso combinado de montelukast más antihistamínicos de última generación sobre la congestión nasal, un síntoma que compromete considerablemente la calidad de vida. Por lo tanto, en los enfermos con rinitis alérgica persistente y síntomas moderados a graves, la utilización simultánea de montelukast y desloratadina o levocetirizina sería una estrategia terapéutica más útil, en comparación con cualquiera de las monoterapias.

Especialidad: Alergia - Neumonología - Otorrinolaringología