Laboratorios Bagó > Bibliografías > Efectos de la Amlodipina y la Lacidipina Sobre la Variabilidad de la Frecuencia Cardíaca en Pacientes Hipertensos con Angina de Pecho Estable y Disfunción Diastólica Aislada del Ventrículo Izquierdo

Introducción

La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es un indicador confiable del tono autonómico. Aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen falla diastólica en presencia de función sistólica conservada. El control de la interacción entre los sistemas simpático y vagal puede tener un importante potencial terapéutico, no sólo para pacientes con hipertensión arterial (HTA) o cardiopatía isquémica, sino en la prevención de la insuficiencia cardíaca.

La amlodipina (AML) y la lacidipina (LCP) pertenecen a la tercera generación de bloqueantes cálcicos derivados de las dihidropiridinas. No hay suficientes datos acerca del efecto de estos dos agentes sobre la VFC; por lo tanto, la hipótesis de trabajo en este artículo fue que ambos fármacos la afectan en forma favorable.

El objetivo fue estimar el efecto sobre la VFC de un mes de tratamiento con los bloqueantes de los canales de calcio AML y LCP en pacientes hipertensos con angina de pecho estable y disfunción diastólica aislada.

Material y métodos

El grupo de estudio estuvo formado por 60 pacientes (57 hombres y 3 mujeres) con angina de pecho estable, HTA y disfunción diastólica aislada del ventrículo izquierdo. Todos los sujetos incluidos en el estudio cumplían con los siguientes criterios: edad entre 30 y 70 años; angina de pecho estable clase funcional I-II; ergometría positiva por 1 mm o más de depresión del segmento ST, de morfología horizontal o descendente; estenosis coronaria de más del 50% (excluyente en mujeres); HTA grado 1 o 2; disfunción diastólica aislada, función sistólica conservada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor de 45%); insuficiencia cardíaca clase I-II de la NYHA; y ritmo sinusal.

Los criterios de exclusión fueron: infarto de miocardio previo, angina inestable dentro de los 2 meses anteriores al estudio, accidente cerebrovascular en los 6 meses anteriores, cirugía de revascularización miocárdica previa, angioplastia coronaria dentro de los 2 meses anteriores al estudio, valvulopatía o cardiopatía congénita, presión sistólica mayor de 180 mm Hg o diastólica de más de 110 mm Hg, cardiopatía pulmonar, arritmias no controladas, uso de nitratos de acción prolongada, bloqueantes cálcicos o betabloqueantes dentro de la semana previa o empleo de amiodarona en el mes previo al estudio, bloqueo de rama izquierda, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía infiltrativa, enfermedad pericárdica o restrictiva, insuficiencia cardíaca con gasto elevado (anemia, tirotoxicosis), diabetes y pacientes con intolerancia conocida a las dihidropiridinas.

La VFC se registró a partir de los datos del monitoreo Holter de 24 horas. Para su análisis se utilizaron los criterios de la European Society of Cardiology y de la North American Society of Pacing and Electrophysiology. Para determinar los componentes de frecuencia se empleó la técnica transformada rápida de Fourier. Se les pidió a todos los pacientes que limitaran su actividad física mientras tenían colocado el Holter. Para la evaluación de la VFC se analizaron los índices de dominio de tiempo y de frecuencia.

Se utilizaron los siguientes parámetros para el análisis en el dominio de tiempo: el desvío estándar de los intervalos RR (SDNN) que muestra la variabilidad general de la FC y depende de la función de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático; el desvío estándar de la media de todos los intervalos RR en períodos de 5 minutos consecutivos en todo el registro (SDANN) que refleja el estado general del sistema autónomo; la raíz cuadrada del promedio de las diferencias entre intervalos RR sucesivos (RMSSD); y el porcentaje de los intervalos que difieren en al menos 50 ms de los intervalos previos (PNN50). Estos dos últimos índices reflejan el tono del sistema parasimpático.

Para el análisis en el dominio de frecuencia se utilizaron: la energía de alta frecuencia (HF) de 0.15 a 0.4 Hz, que mide el tono vagal regulado fundamentalmente por la respiración; la energía de baja frecuencia (LF) de 0.04 a 0.15 Hz, que refleja cambios en el tono simpático modulados principalmente por la actividad barorrefleja; la energía de muy baja frecuencia (VLF) de 0.0033 a 0.04 Hz, que refleja el tono humoral; la energía de ultra baja frecuencia (ULF), menor o igual a 0.03 Hz, que expresa la variación circadiana de la frecuencia cardíaca; la energía total, que refleja algunos de los cuatro parámetros anteriores; la relación LF/HF representando el equilibrio simpático-vagal; HF en unidades normalizadas (HFn.u.); y LF en unidades normalizadas (LFn.u.).

Estos dos últimos parámetros representan el valor relativo de cada componente de energía menos VLF y ULF, y expresan el comportamiento controlado y balanceado de las dos ramas del sistema autónomo.

Los participantes estuvieron sin tratamiento durante 7 días (washout). Antes del inicio del estudio a todos se les realizó un monitoreo Holter, un eco-Doppler y una ergometría. A 30 pacientes se les administró AML (5 mg/día) y a los otros 30 LCP (4 mg/día). Luego de 7 días la AML fue incrementada a 10 mg/día y la LCP a 6 mg/día, permaneciendo con este esquema durante 1 mes. Al finalizar este periodo se les repitió toda la evaluación complementaria.

Resultados

No hubo diferencias significativas en las características clínicas ente ambos grupos. Ninguno de los fármacos tuvo un efecto significativo en la frecuencia cardíaca y ambos disminuyeron la presión sistólica (PAS) y diastólica (PAD). Las dos prolongaron la duración del ejercicio pero sólo la AML disminuyó significativamente la depresión máxima del ST desencadenada por el esfuerzo. Luego del tratamiento con AML la depresión del ST ocurrió en menor número de pacientes mientras que en el grupo LCP no hubo diferencias significativas.

Con respecto a la isquemia durante el monitoreo Holter, sólo en el grupo tratado con AML se observó una disminución en el número de pacientes en los que se produjo depresión del ST, ésta resultó de menor magnitud, al igual que la sumatoria en 24 horas.

Con respecto a los parámetros de VFC en el dominio de tiempo, antes del tratamiento sólo hubo diferencias en la RMSSD (mayor en el grupo LCP). Luego del tratamiento con AML ninguno de los parámetros cambió significativamente. Con LCP se observó un descenso significativo en la RMSSD, el resto de los parámetros no cambiaron.

En el grupo que recibió AML, el cambio en la RMSSD se correlacionó negativamente con la duración del ejercicio y con la capacidad física alcanzada, y en forma positiva con la extensión de la depresión del segmento ST durante la prueba de esfuerzo. En el grupo tratado con LCP, el cambio en la RMSSD se correlacionó negativamente con la extensión de la depresión del ST y el angor durante la ergometría.

Al analizar los parámetros de dominio de frecuencia previo al tratamiento sólo hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la relación LF/HF. Luego del tratamiento con AML, la energía total, ULF, LF y la relación LF/HF disminuyeron significativamente, mientras que HF en unidades absolutas no cambió, LFn.u. disminuyó y HFn.u. aumentó.

Luego del tratamiento con LCP disminuyeron la energía total, VLF, LF y HF. La LFn.u. y la relación LF/HF no cambiaron.

En el grupo tratado con AML se observó una correlación entre la aparición de insuficiencia coronaria en la ergometría antes del tratamiento y cambios de HF, relación LF/HF, LFn.u. y HFn.u. Por otro lado no se observaron relaciones significativas entre los parámetros de dominio de frecuencia y la presión arterial, capacidad física y parámetros de isquemia luego del tratamiento con LCP.

Discusión

En el grupo de pacientes incluidos en este trabajo, ambos medicamentos redujeron la PAS y la PAD. Por lo tanto, la acción antihipertensiva no puede explicar los distintos efectos de estas drogas sobre el tono vagal. Si bien ambos fármacos incrementaron la capacidad de esfuerzo, sólo la AML disminuyó la manifestación de la isquemia. Al analizar los parámetros de dominio de tiempo, sólo la LCP mostró reducir la actividad vagal, al disminuir la RMSSD.

De acuerdo con los cambios en los índices de dominio de frecuencia, se puede concluir que ambas drogas disminuyeron la actividad total del sistema nervioso autónomo cardíaco, redujeron el control humoral y descendieron la actividad simpática. La HF en unidades absolutas, que representa el tono vagal, no cambió luego del tratamiento con AML, pero disminuyó en forma significativa con LCP. De esta forma, la menor relación baja a alta frecuencia luego de AML confirma una mejoría en el balance simpático-vagal por mejorar el tono vagal. Luego de LCP dicha relación se mantuvo en el nivel previo al tratamiento. La explicación de por qué drogas de una misma clase tienen efectos diferentes sobre el sistema autónomo no está clara.

A menor isquemia se observó mayor tono vagal, por lo tanto se puede suponer que la isquemia aumenta el tono simpático y disminuye el vagal. La diferencia entre las drogas estudiadas dependería de sus distintos efectos en la actividad cardíaca vagal.

Los efectos sobre la actividad simpática de este tipo de bloqueantes cálcicos encontrada en diferentes ensayos resultan contradictorios.

La VFC depende de interacciones complejas, que no se pueden apreciar con un único componente del sistema simpático o vagal. Las discrepancias entre los resultados del presente estudio y los hallazgos de investigaciones previas pueden deberse a varios mecanismos, como la alteración de la sensibilidad de los receptores beta provocada por un aumento del tono simpático y diferencias en la influencia simpática sobre el nódulo sinusal en los pacientes con las características de los de este ensayo.

Otros factores no estudiados aún, como el sistema nervioso central, el sistema renina-angiotensina, otros reflejos, factores metabólicos involucrados en el perfil neurohumoral, pueden tener una acción importante.

A pesar de las conclusiones presentadas, el predominio del tono simpático no es una contraindicación para la monoterapia con AML o LCP en los pacientes hipertensos con angina de pecho y disfunción diastólica. Es aceptado que la hiperactividad simpática puede ser perjudicial para el sistema cardiovascular. Por lo tanto, la terapia con AML o LCP debería producir una reducción en el tono simpático y por consiguiente asegurar un mejor pronós