Efectos de la Duración del Tratamiento en la Osteoporosis Posmenopáusica

• AUTOR : Boonen S, Ferrari S, Cosman F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Postmenopausal Osteoporosis Treatment With Antiresorptives: Effects of Discontinuation or Long-Term Continuation on Bone Turnover and Fracture Risk – A Perspective
• CITA : Journal of Bone and Mineral Research 27(5): 963-974, May 2012
• MICRO : La evaluación de la eficacia y la seguridad de los tratamientos disponibles para la osteoporosis según el tiempo de administración es un factor importante en el manejo de una enfermedad que se prolonga durante toda la vida

Introducción

La osteoporosis puede convertirse en una enfermedad que se prolonga durante toda la vida a partir de su diagnóstico. Por otra parte, existe evidencia científica suficiente sobre la importancia, la eficacia y la seguridad de la indicación del tratamiento de la osteoporosis. Por ese motivo, tiene relevancia conocer los efectos de los fármacos utilizados a largo plazo y las consecuencias de la interrupción de la terapia. Sin embargo, la mayor parte de los estudios clínicos en los que se estudiaron los resultados de los tratamientos para la osteoporosis no se ha prolongado más de 3 años, lo que representa sólo una fracción del tiempo durante el cual la mayor parte de las mujeres requeriría tratamiento. Entonces, debido a que no se dispone de datos provenientes de ensayos clínicos en relación con la eficacia para prevenir las fracturas en el largo plazo, los autores mencionan la necesidad de utilizar criterios indirectos de valoración de los tratamientos y las consecuencias de la interrupción o la prolongación de éstos.

Hallazgos

El tratamiento a largo plazo, como se denomina al que perdura más de 3 o 4 años, puede producir nuevos aumentos en la densidad mineral ósea (DMO) o su estabilidad, en función del tipo de terapia específica utilizada y el sitio óseo valorado.

Los autores plantean que existen algunas deficiencias en la utilización de la DMO como sustituto en la evaluación de la reducción del riesgo de fractura lograda por el tratamiento. Los cambios de la remodelación ósea inducidos por el tratamiento farmacológico afectan la microarquitectura del hueso cortical y trabecular, la composición mineral de la matriz ósea y la extensión y la reparación de las microlesiones. Todos estos fenómenos actúan sobre la fortaleza del hueso, pero no parecen reflejarse en las valoraciones de la DMO. Además, los efectos del tratamiento en el hueso trabecular y cortical no pueden diferenciarse mediante la metodología utilizada.

Se ha señalado que los niveles altos en los marcadores de recambio óseo (MRO) encontrados en pacientes no tratados podrían utilizarse para predecir la aparición de fracturas, en forma independiente de la DMO; en parte, porque reflejarían el aumento de la tensión en el hueso esponjoso. Se ha demostrado una asociación significativa entre los cambios inducidos en los MRO a los 3 y 6 meses de tratamiento y la reducción subsiguiente del riesgo de fractura. Estos hallazgos apoyarían la hipótesis de que los cambios en el recambio óseo per se parecen afectar la fuerza ósea y el riesgo de fracturas. Tal hipótesis resulta plausible biológicamente, debido a que la inhibición de nuevos lugares de remodelación ósea, por el efecto de los fármacos antirresortivos, combinada con la formación de hueso en las cavidades de resorción previamente formadas, reduciría las tensiones en el hueso trabecular, el riesgo de perforación trabecular y la porosidad cortical.

Los cambios mencionados aparecen en forma relativamente temprana durante el curso del tratamiento y podrían mejorar la fuerza del hueso antes de la detección de los cambios por la DMO. Además, es probable que los cambios en la matriz y la composición mineral, así como las microlesiones, se relacionen directamente con las alteraciones de la remodelación ósea.

Se observó que, al discontinuar el tratamiento con los bisfosfonatos, la reducción en los MRO se mantuvo por un tiempo relativamente prolongado y se produjo un aumento muy gradual hasta alcanzar los niveles previos al tratamiento en los 3 a 60 meses luego de la interrupción de la administración del fármaco. Los períodos transcurridos variaron según el bisfosfonato utilizado y la duración de la terapia.

En investigaciones realizadas con alendronato y ácido zoledrónico se encontró que, al suspender su administración luego de 5 años de tratamiento, no aumentó el riesgo de presentar fracturas en las pacientes que ya no presentaban signos de osteoporosis. Los autores señalaron que es frecuente que luego de la interrupción se indique nuevamente el tratamiento si los MRO comienzan a superar los valores medios al considerar el rango normal en la etapa premenopáusica.

En los tratamientos con agentes antirresortivos no basados en los bisfosfonatos, como los estrógenos y el denosumab, los MRO presentaron un efecto rebote y volvieron a los valores previos al tratamiento pocos meses después de la interrupción de la terapia. Por lo general, el patrón de cambio de los MRO reflejó una disminución de la DMO en un tiempo variable.

Aunque el efecto prolongado de algunos bisfosfonatos sobre los marcadores de recambio óseo y la DMO contribuiría a un beneficio residual sobre la resistencia ósea, también podrían plantearse problemas relacionados con la seguridad del tratamiento. Del mismo modo, aún se desconocen los efectos de la reducción rápida del recambio óseo al suspender el denosumab sobre el riesgo de fracturas.

Ante las deficiencias relativas de los estudios científicos, los autores señalan la necesidad de que los médicos evalúen periódicamente los beneficios y los riesgos respectivos de continuar o interrumpir el tratamiento en sus pacientes.

Conclusiones

Al realizar una revisión de los ensayos clínicos disponibles, los autores identificaron deficiencias en el conocimiento de dos aspectos importantes del tratamiento farmacológico de la osteoporosis: en primer lugar, la carencia de información concluyente sobre la eficacia y la seguridad del uso de estas terapias en el largo plazo. En segundo lugar, que se desconocen las consecuencias clínicas de las diferencias entre los fármacos antirresortivos en la respuesta esquelética cuando se suspende la administración de los distintos tratamientos. Así, surge con claridad la necesidad de diseñar estudios sobre el tratamiento de la osteoporosis, destinados a examinar los efectos de la interrupción del tratamiento sobre la remodelación ósea, la microestructura y el riesgo de fracturas.

A pesar de la falta de certezas, señalan los investigadores, pueden realizarse algunas recomendaciones clínicas, fundamentadas en la evidencia científica disponible. Existe consenso sobre la eficacia del tratamiento durante 3 a 5 años de las mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis, con una buena tolerancia, para reducir el riesgo de fracturas. Los autores agregan la necesidad de evaluar periódicamente los tratamientos indicados para determinar los beneficios y los riesgos de continuar, o no, con la administración de los fármacos o tener en cuenta otras estrategias terapéuticas alternativas.

En síntesis, concluyen, si bien está bien establecido que en el corto y el mediano plazo los beneficios del tratamiento de la osteoporosis superan a los riesgos eventuales, aún resta conocer muchas de las consecuencias de la interrupción del tratamiento y también de su continuación en el largo plazo.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología