Efectos de la Enfermería Especializada sobre la Evolución de Pacientes con Cáncer de Mama

• AUTOR: Eicher M, Masquard S, Aebi S
• TITULO ORIGINAL: A Nurse is a Nurse? A Systematic Review of the Effectiveness of Specialised Nursing in Breast Cancer
• CITA: European Journal of Cancer 42(18):3117-3126, Dic 2006
• MICRO: La intervención de enfermeras especializadas en cáncer de mama tiene efectos beneficiosos en aspectos físicos y psicosociales y mejora el trabajo en equipos multidisciplinarios.

Introducción

El diagnóstico de cáncer de mama (CM) inicia un proceso en el que la mujer tiene que afrontar el manejo de la enfermedad y los distintos tratamientos, lo que involucra aspectos físicos y psicosociales que demandan una amplia variedad de cuidados. La especialidad del cuidado de estas pacientes cambia rápidamente; la tendencia actual a establecer centros especializados se ha asociado con el desarrollo de la atención de enfermería para estos casos.

El papel de las enfermeras especializadas en CM (EECM) se corresponde con un esquema que establece 3 niveles según el tipo de entrenamiento de posgrado en la atención de pacientes con CM: 1. enfermeras con estudios de posgrado, 2. enfermeras especialistas con una maestría y 3. doctorado en el área de CM, por lo que se las considera consultoras.

Debido a que los modelos educacionales y los estándares de competencia han sido poco estudiados, se realizó una revisión sistemática para evaluar y resumir los últimos conocimientos sobre la eficacia del cuidado de enfermería especializada en CM. El presente trabajo, señalan los autores, puede ofrecer información útil para formación e implementación de nuevos servicios, además de servir como base para futuras investigaciones.

Métodos

Los datos de la presente revisión provienen de una búsqueda sistemática en las bases de datos MEDLINE y CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) de artículos publicados entre 1980 y 2006. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: estudios de diseño comparativo con descripción y análisis de enfermería especializada; escritos en inglés o alemán; y selección de muestras entre pacientes con CM. De esta manera, se identificaron sólo 6 artículos; se agregaron 4 por muestreo de tipo bola de nieve.

Calidad de los ensayos clínicos analizados. Se realizó el análisis crítico de los ensayos clínicos aleatorizados según los criterios de calidad enunciados por Verhagen y colaboradores (criterios de inclusión y exclusión, comparabilidad de las pacientes, diseño a doble ciego y análisis por intención de tratar), sin considerar el doble ciego, que no resultaría apropiado en este contexto de atención personalizada. Otro punto para el análisis fue la existencia de acreditación sobre especialización formal o no formal de las enfermeras; los resultados de esta valoración se clasificaron en 6 dimensiones según las mejoras obtenidas en discapacidad física, problemas psicosociales, satisfacción de las pacientes, toma de decisiones, colaboración en equipos multidisciplinarios y costos.

Resultados

Los resultados provienen del análisis de un total de 10 estudios.

Modelos de enfermeras especializadas

La certificación formal del grado de especialización se comprobó en pocos estudios; los restantes se basaron en modelos con especialización no formal. Otros aspectos, como la continuidad de los cuidados o el cuidado por parte de enfermeras con experiencia laboral en CM, fueron analizados con mayor interés en algunos trabajos. La elección de la intervención y de los grupos de control variaron en los distintos estudios; en 4 casos se compararon los cuidados de enfermería convencionales con los brindados por cirujanos y médicos clínicos.

Resultados de las intervenciones de enfermeras especializadas

Los autores clasificaron los resultados en 6 dimensiones para medir la eficacia de las intervenciones de EECM.

Mejoras de la incapacidad física. Este aspecto fue evaluado en 3 estudios. El primero de ellos incluyó a 335 pacientes de 65 años o más con diagnóstico reciente de CM. En este caso, se comprobaron mejorías funcionales en la rama correspondiente a la linfadenectomía axilar entre las pacientes que recibieron atención especializada de enfermería. Estos resultados no se comprobaron en otro estudio controlado que incluyó a 152 mujeres con mastectomía radical modificada y vaciamiento axilar completo; no obstante, en este ensayo se demostraron diferencias significativas entre el grupo de intervención y los controles respecto de la ausencia o presencia de dolor. En otro trabajo, la evaluación de 40 pacientes con mastectomía por CM inicial no señaló diferencias en la sensación de dolor al comparar el grupo de intervención con el grupo de control.

Mejoras en los problemas psicosociales. Se comprobó una mejoría significativa en los cuadros de ansiedad y depresión, con menor duración de los episodios de morbilidad psiquiátrica entre las pacientes asistidas por EECM en 2 estudios que incluyeron 152 y 272 sujetos, respectivamente. El segundo ensayo mencionado informó reducciones significativas del insomnio, disfunción social y depresión hospitalaria. Las evaluaciones efectuadas a 3 meses de la cirugía demostraron menor cantidad de pacientes con depresión entre las que recibieron atención y asesoramiento de EECM. Otro ensayo clínico que evaluó a 210 mujeres con diagnóstico reciente de CM, mostró un descenso significativo en el grado de incertidumbre. Estos efectos sobre la ansiedad y la depresión no se confirmaron en un ensayo controlado con 264 pacientes; sin embargo, los autores informaron en publicaciones posteriores que el cuidado por parte de EECM se asoció con una reinserción social más rápida, mejor aceptación de la cicatriz, la pérdida de la mama y la prótesis y con un rápido retorno laboral.

Mejoras en la satisfacción de las pacientes. Los informes de un estudio multicéntrico realizado en 300 pacientes indicaron que, desde un punto de vista retrospectivo, la existencia de atención por parte de EECM actuaría como un criterio en la selección futura de un hospital. La evaluación comparativa del grado de satisfacción de 119 pacientes, que en la etapa postratamiento recibieron atención de médicos o de EECM, mostró un mayor grado de satisfacción en el grupo de EECM. Sin embargo, otro estudio sobre el mismo tópico no detectó diferencias significativas.

Mejoras en los procesos de toma de decisiones. Las pacientes asistidas por EECM tuvieron más confianza en ser escuchadas y participar en el proceso de toma de decisiones en comparación con las asesoradas por un cirujano. Asimismo, en la subpoblación asistida por EECM, una mayor proporción de pacientes optó por cirugía conservadora de la mama y radioterapia, y se observó una frecuencia significativamente mayor de vaciamiento axilar y radioterapia adyuvante, al igual que de cirugía de reconstrucción mamaria posmastectomía y quimioterapia en casos de enfermedad avanzada.

Mejoras en los equipos multidisciplinarios. La asistencia por parte de EECM se asoció con un mejor reconocimiento de las pacientes con mayor riesgo de morbilidad psiquiátrica y con mayores tasas de derivación a psiquiatría. La comparación de la calidad de las punciones con aguja fina entre enfermeras profesionales y especialistas no produjo diferencias significativas. En la evaluación de la incorporación de EECM a los equipos multidisciplinarios, se concluyó en que estas profesionales tuvieron una influencia positiva sobre la continuidad de atención, información, contención de las pacientes y eficacia de los procesos postratamiento.

Mejoras en los costos. En términos de cargos y reembolsos, los autores que evaluaron comparativamente los costos del cuidado convencional con los agregados por la inclusión de enfermeras profesionales de nivel avanzado no registraron diferencias significativas entre los grupos de intervención y de control.

Discusión

Los resultados de esta revisión demuestran que la inclusión de enfermería especializada contribuye a una mejor evolución de las pacientes en varios aspectos. La función del miembro superior afectado por el vaciamiento axilar mejora con la asistencia de una EECM, pero esto no se ha demostrado de modo concluyente en la profilaxis del dolor. Los trastornos psicosociales, como ansiedad y depresión, parecen reducirse con la intervención y se observan mejoras en la calidad de la atención y la participación en la toma de decisiones; no obstante, estas observaciones requieren confirmación en estudios con estándares científicos rigurosos.

La comparación de los resultados de evaluaciones y procedimientos diagnósticos efectuados por enfermeras profesionales y otros profesionales de la salud es un aspecto novedoso, dado que el papel de las enfermeras profesionales o especialistas en estas funciones competiría directamente con la función de los médicos. En cuanto a los costos económicos y financieros, no se obtuvieron resultados concluyentes.

Modelos de enfermería especializada

La falta de un modelo uniforme de EECM queda evidenciada por los resultados de esta revisión. Los niveles de educación y competencia mostraron amplias variaciones, lo que incluyó a la educación básica a nivel universitario y a una gran variedad en las áreas de trabajo, como contención psicosocial, evaluaciones diagnósticas, intervenciones terapéuticas y diferentes niveles de autonomía.

El papel de las enfermeras especializadas en los estudios evaluados se agrupó en 4 dominios: valoración del estado físico y psicosocial de las pacientes en relación con el tratamiento y la intervención adecuada; el aporte de información verbal y escrita a las pacientes y sus familiares; la coordinación del cuidado integral de cada episodio en las diferentes modalidades de tratamiento; y el desempeño como parte integral del equipo multidisciplinario.

Consideraciones metodológicas

Los pocos estudios analizados mostraron una importante divergencia entre resultados e instrumentos utilizados, lo que limita la posibilidad de comparación entre ellos. Además, en todos los ensayos hubo un sesgo potencial entre grupos de intervención y de control.

Conclusiones

Esta revisión ofrece una orientación para diseñar y conceptualizar nuevos servicios de enfermería especializada y podría servir como base para futuras investigaciones. Las mujeres con CM pueden resultar favorecidas en su salud y bienestar general por la intervención de EECM, tanto en el aspecto físico como psicosocial. No obstante, el papel y las capacidades de las EECM deben ser definidos de modo más específico, lo que también es necesario para elaborar normas coherentes y creíbles. También, debe ser bien establecido el grado de autonomía de decisión de las enfermeras especializadas y su papel en el trabajo multidisciplinario. Es necesario, concluyen los autores, establecer un modelo de enfermería especializada en CM para facilitar la implementación de estos servicios en los hospitales y su formulación en las políticas nacionales de salud.

Especialidad: Bibliografía - Oncología