Laboratorios Bagó > Bibliografías > Efectos de la Hipertensión y la Obesidad sobre la Activación del Sistema Simpático en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

Introducción

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se caracterizan por el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático. La magnitud de este aumento es proporcional a la gravedad de la insuficiencia, de acuerdo con la evaluación de los criterios clínicos o hemodinámicos. En este trabajo se investigó si el incremento de la actividad de este sistema observado en la insuficiencia cardíaca moderada depende de la presencia simultánea de 2 trastornos que estimulan la actividad simpática en su ausencia: la hipertensión y la obesidad. Es decir, si en pacientes delgados o normotensos, o ambos, con ICC, la actividad simpática es menor que la observada en casos que presentan aumento de peso corporal o de presión arterial. Para tal fin, la actividad de los nervios simpáticos se cuantificó mediante microneurografía y norepinefrina plasmática en diversos grupos de pacientes de la misma edad con ICC y con presencia o ausencia de hipertensión, diabetes o la combinación de ambas.

Métodos

Noventa y siete hombres conformaron la población de estudio, con edades que variaron entre los 51 y 61 años. Los criterios para la inclusión fueron la presencia o ausencia de ICC determinada por los síntomas y por la alteración de la estructura y de la función del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía; hipertensión (cifras sistólicas por encima de 140 mm Hg y diastólica de 90 mm Hg); e índice de masa corporal menor a 25 kg/m2 o mayor a 30 kg/m2.

Los participantes fueron clasificados como controles (normotensos, delgados y sanos); delgados e hipertensos; obesos normotensos; pacientes con ICC, con hipertensión, obesidad o sin ellas, pertenecientes a la clase II según la New York Heart Association (NYHA) y con una disminución leve en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (35% al 45%). Todos fueron estudiados de forma ambulatoria, a excepción de los que presentaban ICC. Además, en todos los casos se suspendió la medicación cardiovascular 6 días antes del estudio, excepto la administración de diuréticos del asa.

En todos los participantes se realizaron determinaciones de los valores sistólicos y diastólicos esfigmomanométricos y latido a latido; de la frecuencia cardíaca mediante el registro del pulso y del electrocardiograma; diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo; fracción de eyección; índice de masa ventricular izquierda a través de los datos obtenidos por ecocardiografía; registro de la actividad nerviosa del músculo eferente (MSNA [muscle sympathetic nerve activity], microneurografía); y determinación de los niveles plasmáticos de norepinefrina (NE) mediante cromatografía líquida de alto rendimiento y de la actividad de la renina (PRA [plasma renin activity]) por radioinmunoensayo. Además, se inyectaron dosis crecientes y escalonadas de nitroprusiato y fenilefrina en la vena antecubital para la evaluación de la modulación barorreceptora.

Resultados

La edad promedio de los 7 grupos de participantes fue similar. Los marcadores de actividad simpática resultaron más elevados en los pacientes obesos normotensos, en los hipertensos delgados y en los que padecían insuficiencia cardíaca. En estos últimos, el incremento se pronunció con la presencia simultánea de obesidad o hipertensión, y resultó máxima con ambos trastornos presentes. Se observó una tendencia similar con los valores de NE, aunque las diferencias entre los grupos se dieron con menor frecuencia desde el punto de vista estadístico. En la totalidad de la población estudiada se halló una relación directa significativa, aunque modesta, entre las cifras de MSNA y PRA (r = 0.31; p < 0.02), al igual que entre NE y PRA (r = 0.25; p < 0.02).

En todos los grupos de participantes, la MSNA y la frecuencia cardíaca disminuyeron de forma lineal con el aumento progresivo de la presión arterial media, desde el valor más bajo observado con la dosis más alta de nitroprusiato, hasta el valor más alto conseguido con la dosis mayor de fenilefrina. En los 3 grupos de pacientes hipertensos (sólo hipertensión; hipertensión e insuficiencia cardíaca; hipertensión, insuficiencia cardíaca y obesidad) se observó un tendencia al regreso de cifras tensionales más altas en comparación con los 4 grupos de participantes normotensos (delgado; con obesidad; insuficiencia cardíaca; obesidad con insuficiencia cardíaca).

En los participantes obesos normotensos y en los hipertensos delgados -en comparación con el grupo control, para cambios similares en la presión arterial media- se redujeron las respuestas de la frecuencia cardíaca a la estimulación y desactivación de los barorreceptores arteriales, con una disminución adicional en los pacientes con insuficiencia cardíaca y con un valor mínimo en aquellos con esta última acompañada de obesidad e hipertensión. Esto se reiteró en las respuestas a MSNA de la manipulación de los barorreceptores, a excepción del grupo con hipertensión pero con índice de masa corporal dentro de los límites normales, en los cuales las respuestas no resultaron menores que en los participantes del grupo control.

Discusión

En este trabajo los autores afirman que la actividad simpática aumenta en la ICC que pertenece a la clase funcional II de la NYHA. Este incremento es mayor en pacientes con obesidad o hipertensión, y la activación del sistema simpático resulta más pronunciada si ambos trastornos se presentan en forma simultánea. De esta manera, la activación simpática presente en la insuficiencia cardíaca depende de la incapacidad del corazón per se y también de comorbilidades como hipertensión y diabetes, que pueden inducir la activación de este sistema antes que aparezca insuficiencia cardíaca, y no pierde su efecto cuando se presenta esta última. Esto tiene importancia clínica debido a que en la insuficiencia cardíaca la actividad simpática tiene una relación negativa e independiente con el fallecimiento. El conocimiento del aumento en las cifras de presión arterial o del peso corporal acompañan a un incremento en la actividad simpática que ofrece información de importancia pronóstica que podría ayudar a la evaluación y el tratamiento apropiados del riesgo global en una proporción considerable de pacientes.

Este estudio no aclara cuáles son los mecanismos responsables de la mayor activación simpática observada cuando la obesidad o la hipertensión, o ambas, acompañan la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, los datos hallados permiten descartar algunas causas y discutir otras. En primer lugar, se puede suprimir que el aumento de la actividad simpática se deba a una mayor gravedad de la insuficiencia cardíaca, porque sólo se seleccionaron pacientes que pertenecieran a la clase I o II según NYHA y se compararon grupos con cifras similares de fracción de eyección del ventrículo izquierdo y del diámetro de fin de diástole de ese mismo ventrículo. En segundo lugar, se puede descartar que las diferencias en el tratamiento farmacológico sean responsables, dado que la internación de los pacientes permitió la suspensión de fármacos que afectan la actividad simpática digitálicos, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes cálcicos) y el mantenimiento uniforme de los participantes sólo con diuréticos. En tercer lugar, se puede eliminar la participación de un desequilibrio entre los grupos de pacientes -entre los que presentaron insuficiencia cardíaca de tipo isquémico y aquellos con miocardiopatía idiomática-, dado que cuando se iguala y compara la gravedad de la insuficiencia cardíaca en estos grupos ninguno de los dos trastornos impulsa un grado diferente de activación.

La activación del sistema simpático, concluyen los autores, presente en los pacientes con insuficiencia cardíaca se potencia considerablemente cuando la obesidad y la hipertensión, solas o combinadas, se asocian con bajo gasto cardíaco. Esto podría depender de un deterioro en el reflejo de los barorreceptores arteriales.