Efectos de la Implementación de Intervenciones Multifacéticas en Lactantes con Sibilancias de Familias de Bajos Recursos

• AUTOR:Klinnert M, Liu A, Robinson J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Outcome of a Randomized Multifaceted Intervention with Low-Income Families of Wheezing Infants
• CITA:Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 161(8):783-790, Ago 2007
• MICRO: Las intervenciones multifacéticas no redujeron la prevalencia o gravedad del asma a los 4 años en los niños con sibilancias recurrentes desde el período de lactancia, pertenecientes a familias de bajos ingresos en su conjunto, pero fueron eficaces en aquellos con menor gravedad de la enfermedad al inicio.

Introducción

El asma en los niños generalmente se manifiesta a partir de los 2 a 3 años y su prevalencia y morbilidad es más alta en los grupos de bajos ingresos de áreas urbanas, probablemente por la exposición a factores ambientales y los aspectos psicosociales.

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de una intervención secundaria sobre los factores ambientales y psicosociales en una población de lactantes provenientes de familias de bajos recursos con episodios de sibilancias recurrentes documentados, a la edad de 4 años. En ese momento se valoró la presencia de asma y la gravedad de los síntomas y la morbilidad por dicha causa.

Métodos

Fueron elegidos para participar del estudio aquellos niños de entre 9 y 24 meses, con 3 o más episodios de sibilancias documentados en la historia clínica y pertenecientes a familias de bajos ingresos. Luego de las evaluaciones iniciales, los participantes fueron aleatorizados al grupo de intervención y a un grupo control. Se realizaron entrevistas a los padres en sus hogares para recabar información médica, ambiental y psicosocial y se obtuvieron muestras de orina para la determinación de los niveles de cotinina y del polvo ambiental para el análisis del contenido de alérgenos.

Los padres calificaron la frecuencia de los síntomas respiratorios de sus hijos en los últimos 6 meses (diurnos, nocturnos, al despertar y desencadenados por el ejercicio) e indicaron si recibían medicación diaria o a demanda en una escala; los puntajes variaron entre 0 y 20 y se calcularon los valores medios (0-4). Las variables psicosociales comprendieron el estado mental, la función cognitiva y el sentido de autoridad de los padres.

Después de la incorporación, se tomaron muestras de sangre a los lactantes para medir los niveles séricos de IgE y se realizaron pruebas cutáneas con alérgenos. La intervención duró 12 meses y sus objetivos fueron disminuir la exposición ambiental a los alérgenos y al humo del cigarrillo e introducir mejorías en la calidad de los cuidados maternos y en la conducta a observar con respecto a la enfermedad. En las familias de los niños con niveles elevados de cotinina en orina se utilizaron técnicas para reducir la exposición ambiental al humo del cigarrillo y para dejar de fumar y en aquellas con concentraciones elevadas de alérgenos en el hogar, se emplearon procedimientos específicos para lograr la reducción de los niveles de cada alérgeno. Además, se asesoró a los padres respecto de cómo reconocer y tratar las sibilancias, y a lidiar con el estrés, las dificultades familiares y los problemas en la salud mental.

La evaluación de los resultados de la intervención se realizó a los 4 años entre el 1 de abril de 2000 y el 30 de septiembre de 2003. Los niños fueron sometidos a un examen físico, pruebas de función pulmonar, análisis de sangre y pruebas de punción e investigadores que desconocían la asignación al grupo de tratamiento efectuaron una entrevista a los padres. Para la clasificación del asma a los 4 años se utilizó el informe de síntomas de los progenitores de los últimos 12 meses mediante el listado de síntomas modificado de la American Thoracic Society-B y su gravedad por la escala descrita anteriormente junto con las pruebas objetivas obtenidas de las historias clínicas y de la función pulmonar por oscilometría de impulsos (OSI). Para la medición de la función pulmonar primero se realizó la OSI y a continuación una espirometría, antes y después de la administración de un broncodilatador (prueba broncodilatadora). Los padres completaron la escala Pediatric Asthma Caregiver’s Quality of Life. Se revisaron las historias clínicas para el período correspondiente de los 3 a los 4 años a fin de obtener los datos sobre el diagnóstico de asma, la medicación indicada y las consultas médicas.

Para el estudio estadístico se realizó un análisis no ajustado (descriptivo) y otro ajustado en modelos de regresión. En todos los casos se llevó a cabo un análisis por intención de tratar. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p de dos colas < 0.05.

Resultados

Los padres aportaron información de 149 niños (84.2% de quienes fueron aleatorizados: 72 en el grupo de intervención y 77 en el grupo control) y para 137 (77.4% de los aleatorizados) se contó además con la evaluación clínica y las pruebas de función pulmonar.

La mayoría de los padres pertenecían a minorías étnicas y contaban con escasos recursos. Al inicio del estudio, la edad promedio de los participantes fue de 16.8 meses en el grupo de intervención y de 17 meses en el grupo control y las tasas de asma materna, atopia en el niño y gravedad de la enfermedad fueron similares en ambos grupos.

A los 4 años, de los 134 niños de los que se dispuso información completa a partir de las evaluaciones clínicas, 68 (50.7%) presentaron asma; de 15 niños con datos parciales, 8 (53.3%) tuvieron un diagnóstico de asma probable. La probabilidad de presentar asma fue similar en los varones (48%) y las mujeres (58.3%; p = 0.39). Un menor número de niños de origen hispano tuvieron asma a los 4 años (30.3%) en comparación con los estadounidenses de ascendencia europea (70.4%), los afroamericanos (48.4%) o los descendientes de madres hispanas nacidas en los EE.UU. (60%) (p = 0.003). No se encontraron diferencias significativas en las tasas de asma para los participantes cuyas madres tenían diagnóstico de asma y para aquellos con uno o más resultados positivos en las pruebas de punción tanto al inicio (asma 16.4%, no asma 15.6%, p = 0.90) como a los 4 años (asma 33.8%, no asma 29%, p = 0.56). Los niños que recibían medicación diaria para el asma antes del ingreso al ensayo tuvieron tasas más elevadas de asma a los 4 años (64.5%) en comparación con los tratados a demanda (38.9%; p = 0.003). Los puntajes iniciales de gravedad del asma más altos se asociaron con puntajes también más elevados a los 4 años (r = 0.30, p < 0.001) y se relacionaron significativamente con la probabilidad de presentar asma a los 4 años (p < 0.002).

Los aspectos psicosociales de la familia no se relacionaron con el riesgo de asma a los 4 años. El porcentaje de niños con asma a los 4 años no fue significativamente diferente entre los grupos (46% en el grupo de intervención y 54.9% en el grupo control, p = 0.33). Tampoco hubo diferencias entre los grupos en los síntomas de asma o en su gravedad en los últimos 12 meses. La mayoría de los padres del grupo de intervención comunicaron una mejor calidad de vida con respecto al grupo control a los 4 años (p = 0.01). El 18.6% de los niños del grupo de intervención y el 24.3% de los controles habían recibido un curso de corticoides por vía oral durante el año anterior (p = 0.44). No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto de las consultas a los departamentos de emergencia entre los 3 y los 4 años; en tanto, las internaciones fueron poco frecuentes y no se analizaron estadísticamente. Un porcentaje más alto de participantes en el grupo control tuvieron mayor hiperreactividad bronquial en la OSI, en el límite de la significación estadística (p = 0.07), pero no hubo diferencias significativas en los resultados de la espirometría.

Los efectos de la intervención resultaron modificados por la gravedad de los síntomas al ingreso al estudio, lo que quedó demostrado por las interacciones significativas entre el grupo y el puntaje de gravedad inicial para diversas variables como el número de niños con asma a los 4 años (p = 0.05), de sibilancias con los resfríos durante el último año (p = 0.02), de gravedad de los síntomas a los 4 años (p = 0.07) y del uso de corticoides por vía oral (p = 0.05). Los modelos de regresión múltiple ajustados mostraron que la probabilidad de presentar asma a los 4 años fue significativamente diferente entre los grupos de intervención y control para el percentilo 25 de gravedad inicial de los síntomas (p = 0.04), pero no para el percentilo 75 (p = 0.68). Los participantes del grupo de intervención con una menor gravedad inicial del asma tuvieron menor probabilidad de presentar sibilancias con los resfríos (p = 0.01) y puntajes medios de gravedad de los síntomas significativamente más bajos (p = 0.03), mientras que no se encontraron diferencias significativas para aquellos con un puntaje de gravedad inicial de la enfermedad más alto. Los aspectos psicosociales de la familia no modificaron los efectos de los resultados.

Discusión y conclusión

Destacan los autores que éste fue el primer estudio que implementó intervenciones no médicas para los lactantes con 3 o más episodios comprobados de sibilancias, pertenecientes a familias de bajos ingresos, para determinar si es posible modificar el curso de la enfermedad asmática. La intervención fue multifacética ya que se abordaron cuestiones como la exposición ambiental, la conducta ante la enfermedad y los aspectos psicosociales de los padres. Los resultados obtenidos no mostraron diferencias en la prevalencia o gravedad del asma entre los grupos de intervención y control, aunque los padres del primer grupo manifestaron una mejor calidad de vida. Sin embargo, la intervención fue eficaz entre los niños con menor gravedad de la enfermedad al inicio, los cuales tuvieron menor probabilidad de presentar asma a los 4 años. Estos datos indican que la intervención fue eficaz para disminuir la prevalencia de asma sólo en los niños con enfermedad más leve antes de los 2 años y señalan la posibilidad de que estos pacientes sean más susceptibles a los cambios en la exposición ambiental o en los cuidados de los padres. Por el contrario, la intervención fue ineficaz para reducir la probabilidad de presentar asma persistente a los 4 años en los pacientes con enfermedad inicial más grave.

En conclusión, las intervenciones multifacéticas (exposición ambiental, conducta ante la enfermedad y aspectos psicosociales de los padres) no redujeron la prevalencia o gravedad del asma a los 4 años en los niños pertenecientes a familias de bajos ingresos, con sibilancias recurrentes desde el período de lactancia en su conjunto, pero fueron eficaces en aquellos con menor gravedad de la enfermedad al inicio. Este estudio demostró la posibilidad de reducir la carga por enfermedad asmática en familias con niños en riesgo de evolución subóptima.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría