Efectos de la Rosuvastatina sobre la Estenosis Arterial Coronaria

• TITULO : Efectos de la Rosuvastatina sobre la Estenosis Arterial Coronaria
• AUTOR : Ballantyne C, Raichlen J, Nissen S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Rosuvastatin Therapy on Coronary Artery Stenoses Assessed by Quantitative Coronary Angiography: A Study to Evaluate The Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden
• CITA : Circulation 117(19): 2458-2466, May 2008
• MICRO : El tratamiento con rosuvastatina durante 24 meses en pacientes con enfermedad arterial coronaria produjo regresión de las lesiones determinada por una disminución del porcentaje de estenosis arterial y una mejoría en el diámetro mínimo de la luz comprobadas por angiografía coronaria cuantitativa.

 

Introducción

En diversos estudios se evaluó la eficacia de las estatinas para reducir la progresión de las lesiones ateroscleróticas o, incluso, lograr su regresión. En estas investigaciones, se detectaron incrementos mínimos en el porcentaje de estenosis del diámetro o leves descensos en el diámetro mínimo de la luz (DML) coronaria evaluados por angiografía coronaria cuantitativa (ACC) en personas tratadas con fluvastatina, pravastatina, lovastatina o simvastatina en comparación con el placebo. Pocos de los pacientes tratados con estatinas presentaron nuevas lesiones respecto de los asignados a placebo. Si bien las personas tratadas con estatinas tuvieron mayor probabilidad de regresión de las lesiones y menos probabilidad de progresión, la aterosclerosis continuó progresando en todos los ensayos multicéntricos sobre monoterapia con estatinas. Según los autores, ningún estudio demostró la detención de la progresión o la regresión de la enfermedad angiográfica con la monoterapia con estatinas. La ACC tiene importantes limitaciones, ya que sólo puede visualizar la luz y no toda la pared del vaso; tampoco permite determinar la extensión del ateroma dentro del vaso. El tamaño de la luz es una medida relativamente cruda de enfermedad aterosclerótica, sobre todo si las lesiones estenóticas son leves. La ecografía intravascular (EIV) permite obtener imágenes tanto de la pared como de la luz, y una evaluación más exacta del volumen del ateroma. Sin embargo, se limita a los segmentos proximales más grandes, con un menor rango de estenosis, que pueden acomodarse al calibre relativamente grande del catéter de la EIV. La ACC, al brindar información sobre la luz de todo el árbol coronario, incluso los segmentos más enfermos, las ramificaciones de los vasos y la estenosis distal, complementa las imágenes detalladas de la EIV de los vasos más grandes. El estudio ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden) evaluó los efectos de la rosuvastatina sobre la progresión de la aterosclerosis coronaria mediante la combinación de ACC y EIV. El estudio se diseñó para evaluar los efectos de 2 años de terapia con 40 mg/día de rosuvastatina sobre la aterosclerosis coronaria determinada por ACC y EIV. La EIV evaluó un vaso arterial coronario mayor para medir los cambios en el volumen de la placa (criterio principal de valoración) y la ACC determinó los cambios en la luz (criterio secundario de valoración). En este artículo se presentan los resultados referidos a este último.

 

Métodos

El estudio ASTEROID, prospectivo, multicéntrico, internacional y abierto, incluyó a pacientes de ambos sexos de 18 años o más, con indicación clínica de cateterismo coronario y evidencia angiográfica de enfermedad arterial coronaria (EAC) que cumplieron criterios angiográficos específicos y de EIV. No se permitió el uso de terapia hipolipemiante durante más de 3 meses en los últimos 12 meses. Los participantes con terapia hipolipemiante durante las 4 semanas previas a la incorporación en la investigación se sometieron a un período de reposo farmacológico de 4 semanas para obtener los valores lipídicos basales. Se excluyeron las personas con hipertrigliceridemia no controlada (500 mg/dl o más) o diabetes más controlada (niveles de hemoglobina glucosilada del 10% o más). Los criterios angiográficos de inclusión fueron la demostración de por lo menos una estenosis superior al 20% del diámetro angiográfico luminal en cualquier vaso coronario. La arteria coronaria principal izquierda debía tener una reducción de hasta el 50% en el diámetro de la luz y el vaso blanco para la EIV no debía tener una angioplastia o bypass, o un estrechamiento superior al 50% a lo largo del segmento blanco con una longitud mínima de 40 mm. Los segmentos analizados por ACC tampoco debían tener cirugía de bypass o intervención coronaria percutánea. Los participantes recibieron rosuvastatina en dosis de 40 mg/día durante 24 meses, tras lo cual fueron sometidos a una segunda angiografía y a una EIV.

El criterio de valoración preespecificado en el estudio ASTEROID fue el cambio en el porcentaje de la estenosis para todas las estenosis superiores al 25% en la evaluación incial por ACC. También se evaluó el DML en los mismos segmentos con una estenosis inicial superior al 25%. Se definió la regresión o progresión de las lesiones como significativa ante cambios > 10% en la estenosis y > 0.2 mm en el DML. La regresión de la EAC se evaluó por el análisis de 2 criterios en la ACC: el porcentaje de estenosis y el DML de todas las lesiones con una estenosis superior al 25% a nivel basal. Los resultados se presentaron como media y mediana de los cambios con respecto al inicio, con las desviaciones estándar (DE) o los valores de los percentiles 25 y 75.

 

Resultados

De los 507 pacientes incorporados en el ensayo ASTEROID, 379 (75%) contaron con determinaciones angiográficas basales y de seguimiento. De ellos, 292 (77%) tuvieron un segmento o más con una estenosis superior al 25% y se incluyeron en el análisis. Hubo 613 segmentos coronarios con estenosis superior al 25% al inicio en 292 pacientes (mediana de 2 segmentos por paciente), mientras que el análisis del DML se basó en 586 segmentos de 281 participantes.

Casi todos los pacientes tenían hipertensión, eran de raza blanca y varones, 27% tenían antecedentes de un infarto de miocardio y 13%, diabetes; la edad promedio fue de 59 años.

El tratamiento con rosuvastatina produjo una disminución en los niveles de colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (LDLc) del 53.3%, con una media de 61.1 mg/dL; el colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDLc) aumentó 13.8%, con una media de 48.3 mg/dL. La relación LDLc/HDLc disminuyó en un 58.2% a 1.33.

La media ± DE del porcentaje de estenosis disminuyó de 37.3% ± 8.4% (mediana 35.7; rango 26% a 73%) a 36% ± 10.1% (mediana 34.5%; rango 8% a 74%; p < 0.001). La media ± DE del DML aumentó de 1.65 ± 0.36 mm (mediana 1.62 mm;rango 0.56 a 2.65 mm) a 1.68 ± 0.38 mm (mediana 1.67 mm; rango 0.76 a 2.77 mm; p <0.001). En la mayoría de los participantes se redujo el porcentaje de la estenosis, que fue de un 10% o más (regresión) en 22 casos (7.5%) y de menos del 10% en 261 (89.4%). Hubo progresión (aumento de la estenosis en un 10% o más) en 9 personas (3.1%). La mayoría de los pacientes presentaron un incremento en el DML. En 34 pacientes (12.1%) hubo regresión (cambios de 0.2 mm o más en el DML entre el inicio y el seguimiento) y en

230 (81.9%) se produjeron cambios < 0.2 mm, mientras que en 17 (6%) hubo progresión.

No se encontraron correlaciones significativas entre los niveles de lípidos y los parámetros de la ACC.

El perfil de seguridad se informó previamente. De los 507 pacientes tratados con rosuvastatina en el estudio ASTEROID, se produjeron 4 fallecimientos (0.8%); se registraron infartos de miocardio en 10 pacientes (2%) y accidentes cerebrovasculares en 3 (0.6%), de los cuales 5 y 2 tenían hecha ACC, respectivamente.

 

Discusión y conclusión

En esta investigación, el uso de 2 modalidades por imágenes diferentes que miden parámetros distintos y se centran en diferentes segmentos de las arterias coronarias mostró mejorías concordantes en las mediciones angiográficas de la dimensión de la luz y en las mediciones por EIV del volumen del ateroma, congruentes con una regresión de la aterosclerosis con la terapia invasiva con estatinas.

La ACC midió la luz y se centró en las lesiones que la estrechaban y la progresión de la EAC medida por esta técnica demostró predecir los eventos cardiovasculares clínicos, como el infarto de miocardio no mortal, la mortalidad por EAC y la necesidad de revascularización. El significado clínico de la regresión de la EAC en la ACC no se estudió completamente. Aunque los estudios previos con estatinas hallaron menos pacientes con progresión y más con regresión que el placebo, las personas continuaron con la progresión de la aterosclerosis en todos los ensayos multicéntricos con monoterapia con estatinas. El hallazgo principal de esta investigación es que la terapia intensiva hipolipemiante evitó la progresión o estabilizó la estenosis coronaria durante los 2 años que duró el seguimiento y en el 94% de los casos hubo estabilidad o regresión en cuanto al DML. La estabilización de la placa parece más importante que los cambios anatómicos. Los cambios en el perfil lipídico con las estatinas, especialmente la disminución de los niveles de LDLc, pueden reflejar la inhibición más eficaz de la HMG-CoA reductasa, mientras que los efectos beneficiosos de las estatinas sobre la aterosclerosis coronaria posiblemente no se relacionen sólo con los cambios en las lipoproteínas.

En conclusión, el tratamiento con rosuvastatina durante 24 meses en pacientes con EAC redujo los niveles de LDLc a menos de 70 mg/dl y se acompañó de un incremento significativo en los de HDLc, con regresión de las lesiones determinada por una disminución del porcentaje de la estenosis arterial y mejoría en el DML por ACC.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología