Efectos de la Terapia con Prostaciclinas en los Adultos con Hipertensión Pulmonar Asociada con Cardiopatías Congénitas

• TITULO :  Efectos de la Terapia con Prostaciclinas en los Adultos con Hipertensión Pulmonar Asociada con Cardiopatías Congénitas
• AUTOR : Thomas I, Glassner-Kolmin C, Gomberg-Maitland M
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Effects of Continuous Prostacyclin Therapy in Adults With Pulmonary Hypertension Associated With Congenital Heart Disease
• CITA :  International Journal of Cardiology 168(4): 4117-4121, Oct 2013
• MICRO : En los pacientes con hipertensión pulmonar asociada con cardiopatías congénitas existe un riesgo teórico para utilizar análogos de la prostaciclina, ya que podrían aumentar el cortocircuito de derecha a izquierda al reducir la resistencia vascular pulmonar. Sin embargo, en un trabajo con ocho pacientes, se concluyó que el tratamiento con epoprostenol y treprostinil es seguro y eficaz.

Introducción

La hipertensión pulmonar (HTP) es una enfermedad con etiologías variadas, que produce habitualmente insuficiencia ventricular derecha y muerte prematura. En los pacientes con HTP asociada con cardiopatías congénitas (HTP-ACC) se cree que existe un mejor pronóstico debido a la adaptación del ventrículo derecho, según datos de registros modernos. La administración continua de los análogos de la prostaciclina (PGI2) epoprostenol y treprostinil mejora la capacidad funcional, el perfil hemodinámico y la supervivencia de niños y adultos con HTP tipo 1. Sin embargo, los resultados del tratamiento en adultos con HTP-ACC son menos claros. Existe la preocupación de que pueda empeorar el cortocircuito de derecha a izquierda debido a una disminución de la resistencia vascular. Por lo antedicho es que hay pocos estudios sobre la eficacia de la PGI2 en esta población. Los autores describieron los efectos hemodinámicos y la respuesta al tratamiento con PGI2 en pacientes adultos con HTP-ACC.

Métodos

Se realizó una revisión de los registros médicos de pacientes con HTP-ACC a partir de una base de datos retrospectiva y prospectiva de individuos con HTP de la Universidad de Chicago (EE.UU.). En total, se contaba con los datos de más de 2000 pacientes, si bien para este estudio se seleccionaron sólo a los individuos de 18 años o más, con HTP-ACC, que hubieran recibido tratamiento con los análogos de la PGI2 epoprostenol o treprostinil. Todos tenían comunicaciones sistémico-pulmonares de suficiente tamaño como para justificar el aumento de la presión, el flujo o la resistencia de la arteria pulmonar (AP). Se recolectaron datos sobre parámetros hemodinámicos, pruebas de ejercicio en cinta y valores de laboratorio antes de iniciar el tratamiento con PGI2 en una dosis estable y después de éste. Los parámetros hemodinámicos se obtuvieron del cateterismo de las cavidades derechas del corazón por especialistas en el tratamiento de la HTP. Al evaluar la presencia de cortocircuito, se determinó la resistencia vascular pulmonar (RVP) mediante el flujo pulmonar (Qp). En caso de no evaluarse el cortocircuito, la RVP se calculó por medio del gasto cardíaco (GC) derivado de la ecuación de Fick. La capacidad de ejercicio se evaluó con una cinta con el protocolo de Nauhgton-Balke o por medio de la prueba de la caminata de 6 minutos. La clasificación funcional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se obtuvo de la evaluación clínica por parte del especialista en HTP.

Los datos se presentaron como media + desviación estándar. Para las comparaciones estadísticas se utilizó la prueba de la t de Student. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Se identificaron a nueve pacientes con HTP-ACC tratados con PGI2. Uno de ellos fue excluido por no presentar cortocircuito según el cateterismo derecho (anomalía parcial del retorno venoso pulmonar). La media de edad al inicio de la terapia fue de 37 + 10.5 años, con un rango de 28 a 53 años. Seis de los pacientes eran mujeres. Siete individuos tenían un defecto del tabique interauricular; uno de ellos tuvo reparación quirúrgica de su cardiopatía congénita a la edad de 22 meses. Tres sujetos estaban tratados con sildenafil previamente y lo continuaron durante el tratamiento con PGI2, y tres estaban tratados con bosentán, que fue suspendido al iniciar PGI2.

Antes del inicio del tratamiento con PGI2, la presión media de la arteria pulmonar (PMAP) fue de 70 + 11 mm Hg. La RVP fue de 16.9 + 6.1 unidades de Wood, con un índice de RVP (IRVP) de 9.4 + 3.6 unidades de Wood/m². El GC fue de 5.0 + 1.6, con un índice cardíaco (IC) de 2.7 + 0.8. La saturación de oxígeno de la AP fue de 88% + 5%. En un paciente no pudieron obtenerse muestras de la sangrevenosa de la AP, por lo cual no pudo calcularse la RVP ni el GC. En todos los participantes se estableció la razón entre el QP y el flujo sistémico (Qp/Qs) y se les documentó la presencia de un cortocircuito intracardíaco antes de comenzar el tratamiento. La media de la relación Qp/Qs fue de 0.88 + 0.35. Los valores de la prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP), la hemoglobina y la tasa de filtrado glomerular fueron de 1413 + 1279 pg/ml, 16.4 + 2.4 g/dl y 89 + 18 ml/min/m², respectivamente. La función ventricular izquierda fue normal en seis de los pacientes, mientras que los otros dos presentaron disfunción leve. Al evaluar la capacidad de ejercicio, se logró una duración promedio de 334 + 115 segundos, con equivalentes metabólicos (MET) de 3.8 + 1.0. Siete pacientes estaban en clase funcional de la OMS de III, y el restante en clase II.

Cuatro individuos fueron tratados con infusión continua de epoprostenol en dosis de 22 a 32 ng/kg/min. Dos pacientes recibieron treprostinil intravenoso a 76 y 82 ng/kg/min, y dos con treprostinil subcutáneo a 56 y 76 ng/kg/min. Todos fueron reevaluados luego de una media de 367 + 124 días de haber iniciado el tratamiento.

En cuanto a los parámetros hemodinámicos, se puedo demostrar que luego del tratamiento la PMAP disminuyó significativamente en un 20%, de 70 + 11 a 56 + 11 mm Hg (p < 0.001). No hubo diferencias significativas en la RVP ni en el IRVP. Tampoco hubo cambios en el GC ni en el IC. La presión arterial media y la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo no sufrieron cambios. Sí hubo una disminución significativa de la presión media de la aurícula derecha (10 + 4 a 6 + 3 mm Hg, p = 0.010). Sólo se pudo determinar la relación Qp/Qs en tres pacientes, con resultados variables.

La saturación de oxígeno en la AP aumentó significativamente (68% + 7% a 75% + 4%, p = 0.022), no así la saturación de oxígeno en la aorta. No hubo modificaciones en los valores del NT-proBNP ni de la hemoglobina. La tasa de filtrado glomerular disminuyó de 89 + 18 ml/min/m² a 80 + 17 ml/min/m² (p = 0.027).

No se observaron modificaciones en los parámetros de laboratorio como los niveles de NT-proBNP o de hemoglobina; excepto una disminución significativa de la tasa de filtración glomerular.

En la evaluación de la capacidad de ejercicio se debió excluir a un paciente por haberse caído de la cinta. Se pudo constatar un aumento de los MET de 3.7 + 1.0 a 5.3 + 1.0 (p = 0.046). El nadir de la saturación de oxígeno mejoró significativamente, de 79% + 6% a 83% + 7% (p = 0.009). No hubo cambio alguno en la clase funcional de la OMS.

Como complicaciones del tratamiento, se produjo una infección asociada con el catéter que se pudo resolver exitosamente, y hubo un caso de hemorragia alveolar que se trató con embolización percutánea. No se registraron defunciones durante el seguimiento a 12 meses. Luego de un seguimiento extendido de 24 meses, dos pacientes fallecieron y uno fue perdido en el seguimiento.

Durante el estudio, se produjeron 2 complicaciones graves; pero no hubo fallecimientos durante los primeros 12 meses de tratamiento con PGI2.

Discusión

Los análogos de la PGI2 representan un tratamiento eficaz para los pacientes con HTP de tipo 1 avanzada, pero no se utilizan frecuentemente en los sujetos con HTP-ACC debido a los riesgos teóricos que ello implica. Los autores presentaron los casos de ocho pacientes con HTP-ACC que fueron tratados con análogos de la PGI2, con los cuales demostraron la ausencia de efectos adversos importantes y la mejora del perfil hemodinámico y la capacidad de realizar ejercicio. Aunque no hubo diferencias significativas en la RVP, aumentó la saturación en la AP, sin perjuicio de la saturación aórtica, la presión arterial sistémica ni el IC. También mejoraron los MET alcanzados en la prueba de ejercicio y se redujo la desaturación.

Aunque a la mayoría de los pacientes no se les realizó una evaluación del cortocircuito intracardíaco luego del tratamiento, en la práctica podría llevarse a cabo frente a un deterioro clínico, con el fin de eventualmente ajustar la dosis de la medicación.

No pudo demostrarse una mejora de los parámetros de laboratorio, e incluso hubo un empeoramiento leve de la tasa de filtrado glomerular de causa no aclarada, aunque siempre se mantuvo dentro de límites normales.

En sólo dos trabajos previos había podido evaluarse la eficacia y seguridad de este tipo de tratamiento: uno fue de seguimiento de un grupo heterogéneo de pacientes tratados con PGI2, y otro fue un estudio aleatorizado que utilizó bosentán en pacientes con síndrome de Eisenmenger.

La principal limitación de este trabajo fue la escasa cantidad de pacientes estudiados. Además, debido a lo reducido del seguimiento a largo plazo, los autores plantearon la dificultad para hacer recomendaciones sobre el uso más prolongado de los análogos de la PGI2.

Conclusión

En pacientes adultos con HTP-ACC, la terapia continua con análogos de la PGI2 produjo una mejora significativa de los parámetros hemodinámicos y de la capacidad funcional, sin empeorar el cortocircuito de derecha a izquierda y con pocos efectos adversos importantes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología