Efectos de las Cardiopatías Congénitas sobre el Desarrollo Cerebral

• AUTOR : Abdel Raheem M, Mohamed W
• TITULO ORIGINAL : Impact of Congenital Heart Disease on Brain Development in Newborn Infants
• CITA : Annals of Pediatric Cardiology 5(1):21-26, Ene 2012
• MICRO : Las cardiopatías congénitas cianóticas y no cianóticas se asocian con alto riesgo de lesión cerebral y compromiso de la maduración neurológica.

Introducción

Las lesiones cerebrales suceden con mayor frecuencia en los recién nacidos con cardiopatías congénitas (CC), cuya prevalencia es de 5 a 8 por cada 1 000 nacidos vivos. A pesar de que en la mayoría de las CC se puede efectuar una reparación quirúrgica precoz, los trastornos del neurodesarrollo siguen siendo comunes en estos pacientes. Estos, sin embargo, por lo general pasan inadvertidos hasta que el niño comienza la etapa escolar. Más aún, según los resultados de 2 estudios, la magnitud de las lesiones en la resonancia magnética nuclear (RMN), realizada antes o después de la cirugía, no se suele correlacionar con los trastornos neuropsicológicos que se observan en años posteriores de la vida.

Los niveles de N-acetilaspartarto (NAA), un marcador de la integridad y la función del cerebro, aumentan en relación con el desarrollo neurológico. Por su parte, el lactato cerebral que se genera durante el metabolismo anaeróbico aumenta luego de la isquemia cerebral hipóxica en los neonatos, de forma tal que podría ser útil para la detección precoz de las lesiones cerebrales. La espectroscopia por RMN (ERMN) tridimensional permite detectar y conocer la localización de los metabolitos cerebrales (NAA, colina y lactato), en tanto que la RMN tridimensional con tensor de difusión (DTI [diffusion tensor imaging]) es una técnica avanzada que revela la difusión del agua en cada voxel, un marcador sensible del desarrollo de las microestructuras regionales. De hecho, la difusión disminuye en la medida en que el cerebro se desarrolla como consecuencia del menor contenido de agua y de la maduración de las membranas en las células neuronales y de la glía. La anisotropía fraccional, un indicador de la direccionalidad de la difusión de agua, aumenta en relación con la maduración de la sustancia blanca.

En el presente estudio, los autores valoraron el desarrollo cerebral y las lesiones cerebrales en los neonatos con CC cianóticas y no cianóticas, mediante ERMN.

Pacientes y métodos

El trabajo prospectivo se llevó a cabo en una unidad de cuidados intensivos neonatológicos entre 2008 y 2010. La muestra abarcó 52 neonatos en término (más de 37 semanas de gestación) con CC, 21 de ellos con CC cianóticas, incluidos en el grupo I, y 31 con CC no cianóticas, que formaron parte del grupo II. También, se estudiaron 15 neonatos sanos nacidos en término, similares en edad y sexo, sin antecedentes de complicaciones prenatales o perinatales. Se excluyeron los neonatos con restricción del crecimiento intrauterino, sospecha de infecciones congénitas, malformaciones genéticas, CC asociadas con otras anomalías congénitas y con asfixia perinatal o malformaciones del sistema nervioso central.

La ecocardiografía se realizó en el transcurso de las 6 horas que siguieron al parto; se excluyeron los recién nacidos con hipertensión pulmonar persistente. Mediante RMN se conocieron las lesiones focales, multifocales y globales. La ERMN se utilizó para el estudio de la sustancia blanca (regiones frontal, posterior, perirrolándica y óptica) y gris (ganglios basales, tálamo y región calcarina). Dichas regiones son sumamente sensibles a la lesión por hipoxia. Mediante la ERMN se determinó la distribución de lactato, colina y NAA.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t, ANCOVA, de 2 y de Fisher según el caso.

Resultados

El 38.1%, 28.6%, 19% y 14.3% de los pacientes del grupo I presentaron transposición de los grandes vasos, tetralogía de Fallot, retorno venoso pulmonar anómalo y atresia tricuspídea, respectivamente, en tanto que el 48.4%, 25.8%, 16.1% y 9.7% de los neonatos del grupo II tuvieron defectos del tabique interventricular, estenosis pulmonar grave, conducto arterioso persistente y estenosis aórtica, en igual orden. La gravedad de las CC se determinó con el Score for Neonatal Acute Physiology-Perinatal Extension (SNAP-PE) con puntuaciones posibles de 0 a 70; los puntajes más altos revelan mayor gravedad de la anomalía.

Respecto de los neonatos con CC no cianóticas y los controles, en los pacientes con CC cianóticas, el cociente promedio NAA/colina en todas las regiones cerebrales fue significativamente inferior. El cociente también fue más bajo en los pacientes con CC no cianóticas, en comparación con los controles. La alteración se comprobó en todos los segmentos estudiados, en la sustancia blanca y gris (p < 0.001).

En los neonatos con CC cianóticas se observó mayor cociente lactato/colina en todas las regiones cerebrales evaluadas, en comparación con los otros dos grupos (p < 0.0001); el mismo fenómeno se comprobó en los recién nacidos con CC no cianóticas, respecto de los controles. Los resultados fueron los mismos en las regiones analizadas de la sustancia blanca y gris.

La difusión promedio en todos los segmentos cerebrales en la DTI fue sustancialmente mayor en los pacientes con CC cianóticas (p < 0.0001) y en los enfermos con CC no cianóticas, respecto de los controles. El valor promedio de la anisotropía fraccional de la sustancia blanca fue considerablemente menor en los enfermos con CC cianóticas, en comparación con los pacientes con CC no cianóticas y el grupo control (p < 0.001) y en los neonatos con CC respecto del grupo control. El daño cerebral (cociente lactato/colina) se correlacionó en forma positiva con el puntaje del SNAP-PE (r = 0.61; p < 0.05). En cambio, no se observaron correlaciones entre la madurez cerebral (NAA/colina, difusión promedio y anisotropía fraccional) y el SNAP-PE.

Discusión

En la actualidad, los neonatos con CC tienen mayores posibilidades de sobrevivir gracias a los avances en las técnicas quirúrgicas y a la mejor atención periquirúrgica en las unidades de cuidados intensivos. Aun así, un porcentaje considerable de estos pacientes presenta posteriormente trastornos del desarrollo neurológico, que puede cuantificarse mediante RMN precoz. El rastreo temprano permite adoptar estrategias destinadas a proteger el cerebro. Las alteraciones en la microestructura y en el metabolismo cerebral poco tiempo después del parto sugieren que los trastornos del desarrollo cerebral suceden durante la gestación, posiblemente como consecuencia de la menor oxigenación y la disponibilidad de sustratos.

De hecho, los hallazgos del presente trabajo indicaron que los neonatos con CC presentan alteraciones cerebrales, incluso en ausencia de lesiones visibles en la RMN convencional. Por ejemplo, la ERMN reveló una reducción significativa del cociente NAA/colina en todas las regiones cerebrales, en los niños con CC cianóticas y no cianóticas, respecto de los controles. Por el contrario, el cociente lactato/colina fue sustancialmente más alto en los pacientes, tal como lo han sugerido los resultados de al menos 2 trabajos previos.

En la medida en que el cerebro madura, la difusión se reduce; ésta, en cambio, fue considerablemente mayor en todas las regiones cerebrales en los neonatos con CC, un trastorno que sugiere menor maduración. Por su parte, la anisotropía fraccional de la sustancia blanca fue sustancialmente inferior. Las alteraciones mencionadas se comprobaron en los neonatos con CC cianóticas y no cianóticas.

Se estima que aproximadamente el 3% del flujo circulatorio sistémico vuelve al corazón izquierdo sin perfundir el lecho vascular sistémico; sin embargo, el porcentaje es del 30% a 40% en los pacientes con CC cianóticas. El resultado final es la menor perfusión de órganos vitales, entre ellos, el cerebro. En los enfermos con CC acianóticas, por su parte, los trastornos del desarrollo neurológico obedecerían al menor flujo circulatorio sistémico y, tal vez, cerebral. En un estudio previo, el 71% de los pacientes con coartación de la aorta y defectos del tabique interventricular presentó alteraciones en el ultrasonido craneal.

Los trastornos registrados en la presente investigación -menor cociente NAA/colina, mayor difusión promedio y menor anisotropía fraccional de la sustancia blanca- son similares a los que suceden en los neonatos prematuros, un fenómeno que sugiere que, en los pacientes con CC, las alteraciones cerebrales se inician in utero.

Los neonatos con CC cianóticas y no cianóticas tuvieron alteraciones de los metabolitos cerebrales (NAA, colina y lactato), que sugirieron inmadurez del cerebro y, posiblemente, factores importantes de riesgo de trastornos del desarrollo neurológico.

Conclusiones

Los recién nacidos con CC cianóticas y no cianóticas tienen un riesgo considerablemente más alto de presentar lesión cerebral y trastornos de la maduración neurológica. La identificación precoz de estas alteraciones permitiría adoptar medidas determinadas; sin embargo, en el futuro se deberán evaluar estrategias neuroprotectoras específicas.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría