Efectos de los Tratamientos para la Epilepsia sobre la Salud Osea en los Niños

• TITULO : Efectos de los Tratamientos para la Epilepsia sobre la Salud Osea en los Niños
• AUTOR : Vestergaard P
• TITULO ORIGINAL : Effects of Antiepileptic Drugs on Bone Health and Growth Potential in Children With Epilepsy
• CITA: Pediatric Drugs 17(2): 141-150, Abr 2015
• MICRO : En los niños con epilepsia tratados con anticonvulsivos, especialmente con politerapia, puede encontrarse una disminución en la densidad mineral ósea, alteraciones en el crecimiento óseo y deficiencia de vitamina D. La dieta cetogénica también se asoció con una reducción en la densidad mineral ósea.

Introducción

Los anticonvulsivos pueden asociarse con disminución en la densidad mineral ósea (DMO) y, en consecuencia, un posible aumento en el riesgo de fracturas. Sin embargo, la enfermedad de base que produce las convulsiones, así como el número y la gravedad de los episodios convulsivos, pueden influir sobre el riesgo de fracturas. El efecto tóxico de los anticonvulsivos puede ser directo sobre las células óseas, como en el caso de la fenitoína, o indirecto mediante la inducción de enzimas hepáticas que aumentan la degradación de la vitamina D y pueden provocar su deficiencia funcional e hiperparatiroidismo secundario. La dieta cetogénica, utilizada en los casos de epilepsia refractaria, que se caracteriza por un alto contenido de grasas y bajo en carbohidratos y proteínas, puede provocar una disminución en la DMO. El autor se propuso evaluar la DMO y el crecimiento óseo en niños tratados con anticonvulsivos o dieta cetogénica, así como los efectos de las comorbilidades, la deficiencia de vitamina D y el tipo de drogas utilizadas. La salud ósea se evaluó por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), marcadores de recambio óseo y hormonas calcitróficas. La DXA permitió determinar la DMO, mientras que los marcadores bioquímicos de recambio óseo reflejan la formación y resorción óseas; las hormonas calciotróficas evaluadas fueron la parathormona (PTH) y la vitamina D.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Embase y Web of Science hasta noviembre de 2014. Los artículos seleccionados fueron los de tipo transversal, de casos y controles, de cohortes o aleatorizados y controlados que hubiesen comparado a los niños con epilepsia con respecto de un grupo control sin esta enfermedad, independientemente de la duración del tratamiento con anticonvulsivos o dieta cetogénica y que contasen con mediciones de la DMO y los marcadores bioquímicos de recambio óseo. Para el análisis final se consideraron los artículos completos. No se hicieron restricciones en cuanto al lenguaje. El autor se encargó de la selección de los estudios. Las investigaciones se categorizaron según si informasen o no una disminución en la DMO en cualquier sitio del esqueleto. Se realizó un análisis de regresión logística según la edad, el sexo, el diseño del estudio, el tipo de anticonvulsivo utilizado, la presencia o ausencia de comorbilidades y los signos de deficiencia de vitamina D o de osteomalacia. La significación estadística se estableció en un nivel de p de 0.05.

Resultados

Se incluyeron 32 estudios con datos sobre la DMO; la mayoría fueron de tipo transversal y heterogéneos, ya que evaluaron combinaciones de anticonvulsivos, así como diversos tipos y causas de epilepsia. Las investigaciones difirieron en los sitios esqueléticos examinados y no se realizaron comparaciones directas entre los distintos anticonvulsivos.

Análisis sobre el crecimiento y el tamaño óseos

Pocos estudios evaluaron el crecimiento óseo y los existentes indicaron posibles alteraciones en el crecimiento en los niños tratados con anticonvulsivos. La mayoría de ellos utilizó para las evaluaciones las radiografías de la mano para determinar la edad ósea, los centros de osificación, el área ósea total y las áreas medular y cortical, así como los cambios en la estatura en períodos de seguimiento de un año. Los resultados indicaron que la enfermedad de base y la actividad física, especialmente la deambulación, son los que influyen principalmente en el crecimiento corporal y el tamaño óseo. La actividad física y la duración de la terapia anticonvulsiva correlacionaron con el desarrollo óseo. La deficiencia de vitamina D puede contribuir al raquitismo, las deformidades óseas y las alteraciones en el crecimiento. Es importante destacar que cualquier trastorno que produzca epilepsia por sí solo es capaz de afectar el crecimiento esquelético o la anatomía ósea, así como las alteraciones nutricionales asociadas con la enfermedad de base. Para la mayoría de las drogas anticonvulsivas, la monoterapia no parece vincularse con alteraciones en el crecimiento, pero no puede excluirse un efecto negativo del valproato. Es necesaria la realización de más investigaciones dado que en la mayoría de las existentes no se incluyeron los agentes anticonvulsivos más nuevos.

Efectos de la enfermedad subyacente y la deficiencia de vitamina D sobre la DMO

Diversos ensayos evaluaron el efecto de la epilepsia por sí sola, sin el ajuste por drogas específicas, y encontraron una disminución en la DMO con la duración de la enfermedad.

El principal determinante de DMO normal fue la ausencia de deficiencia de vitamina D u osteomalacia.

Efectos de los fármacos

En varios estudios se evaluaron los efectos de los agentes anticonvulsivos en conjunto y no en forma independiente, y en la mayoría se encontró una disminución en la DMO. Sin embargo, en la mayor parte de las investigaciones el descenso en la DMO fue leve (puntaje Z < 1). La politerapia con anticonvulsivos parece asociarse con una DMO inferior en comparación con la monoterapia. El principal obstáculo de este tipo de ensayos fue la dificultad para diferenciar los efectos de los agentes individuales y que, en general, no se realizaron ajustes por el uso de calcio o suplementos con vitamina D.

Por otro lado, diversas investigaciones evaluaron los efectos de los anticonvulsivos por separado. La principal limitación de estos estudios fue que no se realizaron comparaciones directas entre las drogas en un diseño de tipo aleatorizado y controlado. La mayoría de los estudios fueron de observación, transversales y de cohorte, sin un grupo control y con un nivel de evidencia bajo. Los hallazgos de las investigaciones disponibles indican que la carbamazepina y el valproato se asociaron con una disminución de la DMO. No obstante, el descenso en la DMO fue leve (puntaje Z < 1). Hay pocos ensayos que hayan evaluado a la oxcarbazepina, levetiracetam, fenitoína, fenobarbital y topiramato y ninguno de ellos disminuyeron la DMO. No parece haber un sesgo por las comorbilidades, ya que la mayoría de las investigaciones evaluaron niños ambulatorios, sin comorbilidades.

Dieta cetogénica

Hay pocos estudios que hayan evaluado el efecto de la dieta cetogénica sobre la salud ósea, pero es probable que provoque una disminución de la DMO y debe optimizarse la ingesta de vitamina D y calcio. El número de pacientes incluidos en esas investigaciones fue escaso y puede representar grupos seleccionados con epilepsia refractaria y comorbilidades. El riesgo de deficiencia de vitamina D está presente por las dificultades en la alimentación y la falta de actividades al aire libre. Además, la mayor parte de estos pacientes tienen casos más graves de epilepsia y puede ser necesario el ajuste por potenciales factores de confusión.

Marcadores bioquímicos de recambio óseo

La principal limitación de los estudios fue la amplia gama de edad que hace que el análisis sea dificultoso debido a las variaciones en el empuje de crecimiento y la edad. En algunas investigaciones se encontró una disminución en los niveles de 25-hidroxivitamina D y un patrón de raquitismo con aumento en las concentraciones de PTH y los marcadores bioquímicos de recambio óseo, como la fosfatasa alcalina.

Discusión y conclusión

Los datos existentes indican que el estado mineral óseo y los niveles de vitamina D pueden estar alterados en los niños tratados con anticonvulsivos o dieta cetogénica por su epilepsia. Esto puede ocurrir especialmente en los casos con epilepsia refractaria, comorbilidades graves o que requieren politerapia o dieta cetogénica, así como por la poca exposición al sol. En estos casos es importante realizar determinaciones de calcio y vitamina D y mediciones de la DMO con DXA en los niños de alto riesgo (comorbilidades significativas, inmovilización, epilepsia refractaria que requiere politerapia, tratamiento con corticoides). Los anticonvulsivos, especialmente la politerapia, puede asociarse con una disminución de la DMO, aunque se requieren más investigaciones que comparen los fármacos entre sí.

Las principales limitaciones de este análisis fueron que los estudios incluidos difirieron en la evaluación de los sitios esqueléticos y que fueron de tipo transversal. Tampoco, se cuenta con comparaciones de los distintos anticonvulsivos entre sí. También, se considera una limitación que los niños tratados con politerapia o dieta cetogénica tienen en general una enfermedad más grave y más complicada que los que reciben monoterapia y la enfermedad de base que produce la epilepsia puede contribuir con las alteraciones en el crecimiento y en la DMO, al igual que la deficiencia de vitamina D.

Las principales medidas para mejorar la salud ósea deben estar dirigidas a corregir la ingesta de calcio y vitamina D, ya que los datos existentes indican que los niveles disminuidos de vitamina D y la osteomalacia son factores de riesgo significativos para la reducción de la DMO. También, es importante evitar la inmovilidad y realizar ejercicios para mejorar la movilización y evitar la atrofia muscular. En casos de alteraciones óseas graves pueden utilizarse los bisfosfonatos, que son los únicos agentes aprobados para su uso en niños, y en determinadas situaciones puntuales se puede indicar hormona de crecimiento.

En conclusión, en los niños con epilepsia tratados con anticonvulsivos, especialmente con politerapia, puede encontrarse una disminución en la DMO, alteraciones en el crecimiento óseo y deficiencia de vitamina D. La dieta cetogénica se asoció con una reducción en la DMO. Deben implementarse medidas para corregir la deficiencia de vitamina D y la ingesta de calcio.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría