Efectos del Montelukast en los Niños con Apnea Obstructiva del Sueño

• TITULO : Efectos del Montelukast en los Niños con Apnea Obstructiva del Sueño
• TITULO ORIGINAL : Montelukast for Children With Obstructive Sleep pnea: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study
• AUTOR : Goldbart A, Greenberg-Dotan S, Tal A
• CITA : Pediatrics 130(3):575-580, Sep 2012
• MICRO : En los niños con apnea obstructiva del sueño no grave, el tratamiento diario con montelukast por vía oral reduce la gravedad de la enfermedad y la hipertrofia de las adenoides. El tratamiento es muy bien tolerado.

Introducción

La prevalencia de apnea obstructiva del sueño (AOS) en los niños es del 2% a 3%. Si bien esta enfermedad obedece a diversas anomalías estructurales y neuromusculares, el tamaño de las amígdalas y las adenoides es el determinante principal de la gravedad de la AOS, motivo por el cual estos pacientes habitualmente son sometidos a la extirpación de amígdalas y adenoides (EAA). El tratamiento inadecuado de la AOS se asocia con morbilidad neuroconductual grave y cardiovascular.

Al igual que los adultos, los niños con AOS tienen indicios de inflamación sistémica; por ejemplo, aumento de los niveles séricos de la proteína C-reactiva. En algunos trabajos, este hallazgo se correlacionó con la morbilidad cognitiva y cardiovascular y mejoró luego de la EAA.

Los leucotrienos son mediadores inflamatorios en el sistema respiratorio y desempeñan un papel fisiopatogénico importante en diversas enfermedades, como el asma. Además, los leucotrienos participan, de manera sistémica y local, en la propagación de la inflamación en los niños con AOS. Se comprobó mayor expresión del receptor de tipo 1 de los cisteinil leucotrienos humanos (cis-LT) en tejido de adenoides, obtenido de niños con AOS. En este contexto, los agentes antiinflamatorios podrían representar una alternativa terapéutica en esta población.

El montelukast es un antagonista de los receptores de los cis-LT eficaz, seguro y bien tolerado. Este fármaco fue aprobado por la Food and Drug Administration de los EE.UU. como terapia antiinflamatoria preventiva en niños de 1 año o más, con asma y rinitis alérgica. En los estudios a largo plazo, el montelukast no se asoció con tolerancia. En una investigación abierta, el montelukast mejoró los trastornos de la respiración asociados con el sueño, los hallazgos en la polisomnografía y la permeabilidad de la vía nasofaríngea. En los niños sometidos a EAA y tratados con antagonistas de los leucotrienos en combinación con corticoides nasales se observó una respuesta clínica similar.

El objetivo del presente estudio a doble ciego y controlado con placebo fue analizar la hipótesis de que el tratamiento con montelukast podría inducir mejoría de los síntomas nocturnos, las características anatómicas y los resultados de la polisomnografía en los niños con AOS.

Pacientes y métodos

Los niños fueron evaluados por ronquidos; se asumió que 20 pacientes por grupo serían suficientes para comprobar una mejoría de al menos el 20% en los criterios de valoración, es decir, el índice de apnea obstructiva (IAO) y el cociente nasofaríngeo. Los pacientes fueron sometidos a examen clínico, radiografía lateral de cuello y polisomnografía. Se incluyeron niños de más de 2 años y menores de 10 años, roncadores habituales y con criterios de AOS no grave (índice de apnea/hipopnea [IAH] < 10) en la primera polisomnografía nocturna. Fueron excluidos los pacientes con obesidad (puntaje Z del índice de masa corporal > 1.645 [95%]) o con alteraciones craneofaciales, neuromusculares, sindrómicas y genéticas definidas, entre otros criterios.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento nocturno con montelukast, en dosis de 4 mg y 5 mg en los niños de menos y de más de 6 años, respectivamente, o placebo, durante 12 semanas. Luego de finalizado el curso de tratamiento, se realizó una nueva polisomnografía en todos los participantes. Los padres fueron contactados mensualmente para conocer la adhesión a la terapia y los efectos adversos. La permeabilidad de las vías aéreas se conoció con radiografía lateral de cuello, en tanto que el cociente adenoideo/nasofaríngeo se determinó con el método de Fujioka. Dos profesionales que desconocían los resultados de la polisomnografía realizaron las valoraciones.

Para la polisomnografía no se utilizó privación del sueño ni sedación. Los estadios del sueño se establecieron según los criterios de la American Academy of Sleep Medicine de 2007. La apnea obstructiva se definió en presencia de cese del flujo aéreo, con movimientos abdominales y de la pared torácica, durante al menos 2 respiraciones, en tanto que la hipopnea se estableció en presencia de una disminución del 50% o mayor del flujo nasal, con reducción de la saturación de oxígeno (SpO2) del 3% o más alta o con despertares. El IAO se definió por el número de eventos de apnea obstructiva por hora de sueño. Los despertares se definieron con las guías de la American Academy of Sleep Medicine.

Los criterios principales de valoración fueron el IAH, el IAO y el índice de apneas y despertares, en tanto que el criterio secundario de valoración fue el tamaño estimado de las adenoides.

Las comparaciones estadísticas se efectuaron con pruebas de la t o modelos de varianza para mediciones repetidas. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Resultados Un total de 46 niños completó el protocolo. No se registraron efectos adversos. En los 23 niños que recibieron montelukast durante 12 semanas se comprobaron mejoras significativas en el IAO, mientras que el IAH y la SpO2 mínima también mejoraron, aunque no de manera significativa. Se registró una disminución > 50% en el IAH en el 65.2% de los niños tratados con montelukast. El tratamiento no afectó la macroarquitectura del sueño, con excepción de la disminución del estadio 1. También se observó una reducción significativa del tamaño de las adenoides; el cociente adenoides/nasofaríngeo disminuyó de 0.81 ± 0.04 antes del tratamiento a 0.57 ± 0.04 después de las 12 semanas de terapia con montelukast (p < 0.001). En los niños asignados a placebo no se produjeron cambios en casi ninguna variable; solo se observó un agravamiento ligero del índice total de despertares (p < 0.05).

En el cuestionario del sueño se verificaron diferencias significativas y se refirieron mejoras en todas las variables en el grupo de montelukast. No se encontraron diferencias en la respuesta al tratamiento en relación con la edad. Durante el estudio no se registraron efectos adversos.

Discusión

Los resultados del presente trabajo indicaron que el tratamiento con montelukast por vía oral durante 12 semanas reduce la gravedad de los trastornos respiratorios nocturnos en la polisomnografía, mejora las alteraciones del sueño y disminuye el tamaño de las adenoides en los niños con AOS no grave. El tratamiento no se asoció con efectos adversos y fue bien tolerado.

Los autores destacan que en el estudio solo se incluyeron pacientes con síntomas leves y que los hallazgos de la polisomnografía sugirieron AOS leve a moderada; por lo tanto, las observaciones deben considerarse preliminares y ser confirmadas en investigaciones futuras.

La posibilidad de utilizar terapia antiinflamatoria en la AOS es particularmente interesante, sobre todo si se tiene en cuenta que la cirugía (EAA) puede asociarse con morbilidad y complicaciones graves y que genera costos sustanciales para los sistemas de salud. En estudios previos en pacientes con AOS leve, la terapia con fluticasona y budesonida por vía intranasal se asoció con beneficios similares. Si bien la comparación de los trabajos es compleja, los datos avalan el concepto de que el tratamiento antiinflamatorio representa una alternativa válida a la cirugía en los niños con AOS. Los pacientes evaluados en este estudio no eran obesos, de modo que los resultados podrían no ser aplicables a los niños con AOS y obesidad.

Conclusión

Se ha observado que incluso la AOS leve se asocia con morbilidad cognitiva, vascular y neuropsicológica grave. Los resultados del presente estudio sugirieron que los modificadores de los leucotrienos podrían representar una alternativa terapéutica eficaz y segura para los niños con AOS no grave. Sin embargo, los hallazgos deben ser confirmados en investigaciones futuras, antes de que se puedan establecer recomendaciones específicas para el uso de los modificadores de los leucotrienos en los pacientes con AOS.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología - Pediatría