Efectos del Telmisartán y Losartán en Enfermos con Síndrome Metabólico

• AUTOR : Vitale C, Mercuro G, Rosano G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Metabolic Effect of Telmisartan and Losartan in Hypertensive Patients With Metabolic Syndrome
• CITA : Cardiovascular Diabetology , May 2005
• MICRO : A diferencia del losartán, el telmisartán mejora el metabolismo de la glucosa, en pacientes hipertensos con síndrome metabólico. Además, induce reducciones más importantes de la presión arterial.

Introducción

La hipertensión arterial (HTA), la resistencia a la insulina o la intolerancia a la glucosa, la obesidad visceral, la dislipidemia aterogénica y el estado protrombótico y proinflamatorio son los factores de riesgo que definen el síndrome metabólico (SM). Si bien la falta de definiciones uniformes del SM ha complicado los estudios epidemiológicos, se estima que la frecuencia del trastorno en los países industrializados es del 10% al 25%. Estas cifras elevadas obedecerían a los hábitos nutricionales no saludables, por ejemplo, al consumo de dietas altas en calorías y con escaso contenido de fibras y a la vida sedentaria. El SM aumenta en dos a cuatro veces el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad e incrementa en 5 a 9 veces la probabilidad de aparición de diabetes tipo 2.

En términos terapéuticos es común el tratamiento individual de cada uno de los componentes del síndrome; de hecho, en la actualidad no se dispone de ningún fármaco que corrija simultáneamente todas las anormalidades mencionadas. Incluso así, diversos estudios sugirieron que los antagonistas de los canales de calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) podrían reducir la incidencia de diabetes, en comparación con el tratamiento con betabloqueantes (BB) y diuréticos. Las pruebas en conjunto indican que los distintos agentes antihipertensivos ejercerían efectos diferenciales sobre la hiperglucemia, en pacientes con SM. Estudios recientes in vitro y en modelos en animales sugirieron que el telmisartán, a diferencia de otros BRA, actuaría como un agonista parcial de los receptores gamma activados por el factor proliferador de los peroxisomas (PPARg), en concentraciones que se logran con las dosis usadas en la práctica para el tratamiento de la HTA. Este fármaco, entonces, podría asociarse con un aumento de la sensibilidad a la insulina. El objetivo del presente estudio fue comparar los efectos del telmisartán y losartán sobre los parámetros del metabolismo de la glucosa, en pacientes con SM.

Pacientes y métodos

Fueron evaluados hombres y mujeres de 18 a 75 años con HTA de reciente diagnóstico y SM. Los enfermos presentaban valores de presión arterial sistólica y diastólica ≥ 135/85 mm Hg, respectivamente. Fue requisito que los enfermos presentaran resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2, según los criterios diagnósticos de SM, propuestos por la Organización Mundial de la Salud. La resistencia a la insulina se estableció en presencia de valores en el modelo de la homeostasis (HOMA-RI) > 3.5, en tanto que la intolerancia a la glucosa se diagnosticó en los enfermos con glucemia a las dos horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) ≥ 140 mg/dl, pero < 200 mg/dl. La diabetes se diagnosticó en los enfermos con glucemia en ayunas (GA) ≥ 126 mg/dl o con glucemia a las dos horas de la sobrecarga ≥ 200 mg/dl. Se excluyeron los pacientes con hiperpotasemia o niveles plasmáticos de creatinina > 2 mg/dl.

Los participantes fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con telmisartán, en dosis de 80 mg una vez por día (T80) o a losartán, en dosis de 50 mg diarios (L50) durante 3 meses. Los autores destacan que las dosis utilizadas son las más altas aprobadas para el tratamiento de la HTA en Italia.

Al inicio y a los 3 meses se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles séricos de los parámetros de la glucemia, incluso la hemoglobina glucosilada (HbA1c y la concentración plasmática de insulina libre [IL]), y de los lípidos. Los enfermos realizaron monitorización continua ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas, al inicio y durante la terapia. Se calculó el índice de uniformidad (smoothness index [SI]) como el cociente de la desviación estándar de la presión arterial cada hora y la media de la presión arterial en 24 horas. Se calcularon el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura. Las diferencias entre los valores basales y los obtenidos a los 3 meses de tratamiento se analizaron con pruebas de Wilcoxon; los efectos de cada agente antihipertensivo sobre la presión arterial y los parámetros metabólicos se evaluaron con modelos ANOVA.

Resultados

Veinte pacientes fueron asignados a T80 y otros 20, a L50. Las características basales fueron semejantes en los enfermos de los dos grupos. Cuatro pacientes en total tenían intolerancia a la glucosa, y 1 y 3 enfermos de los grupos L50 y T80 presentaban diabetes tipo 2.

En comparación con el tratamiento con losartán, la terapia con telmisartán se asoció con reducciones de la GA del 8% (p < 0.05), de la IL del 10% (p < 0.06), del HOMA-RI del 26% (p < 0.05) y de la HbA1c del 9% (p < 0.05). El losartán no afectó significativamente ninguna de estas mediciones. La GA y los niveles de IL en la PTOG también disminuyeron sustancialmente en los enfermos asignados a T80.

A los 3 meses de tratamiento se registraron disminuciones más importantes en la presión arterial sistólica y diastólica en los pacientes del grupo T80, respecto de los enfermos asignados a L50. No se registraron correlaciones importantes entre el descenso de la presión arterial y las modificaciones en la GA (r = 0.28; p = 0.020) o los niveles de IL (r = 0.036; p = 0.012). El telmisartán mejoró el SI de la presión arterial sistólica y diastólica. Los dos tratamientos se toleraron muy bien.

Discusión

En comparación con la administración de 50 mg diarios de losartán, el tratamiento con 80 mg de telmisartán redujo la media de la presión arterial y la variabilidad de la presión arterial en el registro de 24 horas y mejoró la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina. El telmisartán mejoró los tres índices de metabolismo de la glucosa y la insulina – GA, PTOG y HbA1c, de manera tal que el telmisartán podría ser particularmente útil en los enfermos hipertensos con síndrome metabólico, para evitar la progresión de éste.

En el Losartan Intervention For Endpoint reduction in Hypertension (LIFE), el losartán redujo el riesgo de aparición de diabetes, respecto del atenolol. Sin embargo, se sabe que el tratamiento con betabloqueantes incrementa el riesgo de diabetes. El telmisartán es un bloqueante de los receptores de angiotensina con acción más prolongada, en comparación con el losartán. En un estudio previo, el telmisartán, en dosis de 80 mg, disminuyó significativamente la presión ambulatoria de 24 horas, respecto de la terapia con 50 mg de losartán, con beneficios particulares en las últimas 6 horas del intervalo entre las dosis.

En otra investigación, el telmisartán, no así el valsartán, mejoró la sensibilidad a la insulina; en un estudio de un año de duración en enfermos con diabetes tipo 2, el telmisartán, pero no el eprosartán, mejoró los parámetros lipídicos aunque no modificó la glucemia ni la sensibilidad a la insulina. No obstante, en ese estudio, el telmisartán se utilizó en dosis de 40 mg diarios, una dosis posiblemente insuficiente para que aparezcan los efectos metabólicos favorables, relacionados con la acción agonista parcial sobre los PPARg.

La GA es el parámetro estándar que se utiliza para diagnosticar diabetes tipo 2; también representa, per se, un marcador de enfermedad cardiovascular. Los sujetos no diabéticos con GA ≥ 100 mg/dl, pero menor de 126 mg/dl, tienen intolerancia a la glucosa y presentan un riesgo más alto de eventos cardiovasculares. La hiperglucemia posprandial, comprobada en la PTOG, refleja los trastornos en la secreción de insulina de primera fase, una de las anormalidades más tempranas del metabolismo de la glucosa; los niveles de la HbA1c, en cambio, reflejan los valores de la glucemia en los 2 a 3 meses previos. Los valores normales a altos de HbA1c reflejan mejor la glucemia posprandial, en comparación con la GA.

El telmisartán mejoró la sensibilidad a la insulina en el modelo HOMA-RI; este efecto podría reducir el riesgo de progresión del síndrome metabólico, pero se necesita más información para establecer conclusiones definitivas.

La rosiglitazona es otro agonista de los PPAR-g; en diversos estudios, las mejoras en la sensibilidad a la insulina observadas con la rosiglitazona fueron más importantes que las que se registraron con el telmisartán en el presente estudio, posiblemente porque el telmisartán es un modulador selectivo de los PPARg (SPPARM, por sus siglas en inglés) y los SPPARM sólo activan un grupo de genes, respecto de los agonistas PPARg completos. Esta diferencia explicaría, además, la mejor tolerancia al telmisartán, el cual no indujo edemas periféricos ni retención de fluidos, efectos adversos frecuentes en el contexto del tratamiento con los agonistas totales de los PPARg.

En la presente investigación, si bien ambos fármacos redujeron las cifras de presión arterial, el descenso promedio en el registro de 24 horas fue más importante con el telmisartán. En un metanálisis previo, se comprobó la misma superioridad del telmisartán, respecto del losartán, probablemente como consecuencia del efecto más prolongado del primero. La mejoría más pronunciada del SI, observada con el telmisartán, es otra ventaja de este fármaco, ya que dicho índice parece predecir, en forma independiente, el riesgo de eventos cardiovasculares.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio indican que el telmisartán, no así el losartán, mejora los parámetros metabólicos en pacientes con SM. Por lo tanto, el telmisartán representaría una excelente opción terapéutica para mejorar los distintos componentes del SM, asociados con mayor riesgo cardiovascular.

Ref : CARDIO, ENDO, GLIOSARTAN.

Especialidad: Cardiología - Endocrinología