Efectos del Tratamiento con Aliskiren en Pacientes Hipertensos Hemodializados

• TITULO : Efectos del Tratamiento con Aliskiren en Pacientes Hipertensos Hemodializados
• AUTOR : Ito T, Ishikawa E, Ito M
• TITULO ORIGINAL : Effects of Aliskiren on Blood Pressure and Humoral Factors in Hypertensive Hemodialysis Patients Previously on Angiotensin II Receptor Antagonists
• CITA : Clinical and Experimental Hypertension 36(7): 497-502, Nov 2014
• MICRO : El cambio de terapia de un bloqueante de los receptores de angiotensina por 150 mg diarios de aliskiren, un inhibidor directo de la renina, se asocia con efectos similares sobre la presión arterial. Sin embargo, el aliskiren reduce la actividad de la renina plasmática, un fenómeno que podría ser beneficioso en términos de la prevención de eventos cardiovasculares.

 

Introducción

La inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es eficaz para reducir la presión arterial (PA). Los inhibidores directos de la renina (IDR), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (ARA-II) son fármacos muy utilizados para el tratamiento de la hipertensión arterial. Los IECA y los ARA-II también son útiles en los enfermos hemodializados; en cambio, se dispone de muy poca información acerca de la seguridad y la eficacia de los IDR en estos pacientes. Hasta la fecha ningún estudio comparó, en forma directa, los efectos de los IDR, respecto de los ARA-II, en términos de la reducción de la PA y de los factores humorales, en pacientes hemodializados.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos del cambio de terapia con ARA-II por aliskiren (un IDR), en dosis de 150 mg por día, sobre la PA y los factores humorales, en pacientes hemodializados con hipertensión arterial.

 

Pacientes y métodos

Dieciocho pacientes hipertensos de 58 años en promedio (12 hombres), en hemodiálisis regular, fueron evaluados en el presente estudio. Todos los enfermos eran ambulatorios y utilizaban ARA-II en las dosis recomendadas. Los valores de la PA sistólica (PAS) antes de la diálisis eran de 130 a 170 mm Hg (promedio de los registros realizados tres veces por semana). Los pacientes presentaban, además, un volumen hídrico adecuado, definido en presencia de niveles séricos de péptido natriurético auricular (ANP, por su sigla en inglés) iguales o inferiores a 200 pg/ml, en muestras obtenidas luego de la diálisis. El cociente cardiotorácico (CCT) debía ser de 55% o inferior cuando se lo determinaba luego de la hemodiálisis.

La investigación se llevó a cabo entre 2010 y 2011. Tuvo un diseño abierto, aleatorizado y de grupos paralelos; los enfermos fueron asignados a continuar el tratamiento con ARA-II o a iniciar el tratamiento con el IDR durante 12 semanas. Todos los participantes habían utilizado ARA-II, en las dosis apropiadas, en las últimas cuatro semanas antes del inicio del estudio; los enfermos asignados a BRA mantuvieron esa dosis, en tanto que los pacientes del grupo de IDR recibieron 150 mg diarios de aliskiren. Los participantes mantuvieron el tratamiento con otros agentes antihipertensivos.

El criterio principal de valoración fue el cambio en la PA antes de la hemodiálisis en la semana 12. Las modificaciones en la actividad de la renina plasmática (ARP), la concentración plasmática de la aldosterona (CPA) y los niveles del péptido natriurético cerebral (BNP, por su sigla en inglés) fueron criterios secundarios de análisis.

Se tomaron muestras de sangre cada cuatro semanas para la determinación de los niveles séricos de potasio, hemoglobina, urea, creatinina, ácido úrico, triglicéridos, lipoproteínas de alta y baja densidad y hemoglobina glucosilada; todas las determinaciones se realizaron antes de la hemodiálisis al inicio de la semana, en tanto que la valoración de la ARP, la CPA y el BNP se realizó luego de la hemodiálisis, a mediados de semana. Con el objetivo de mantener un volumen hídrico apropiado, el peso seco se redujo en presencia de niveles de ANP > 100 o más o en presencia de un CCT ≥ 3%; en cambio, el peso seco se incrementó en los enfermos con disminuciones del ANP ≥ 100 o del CTR ≥ 3%.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t o de Mann-Whitney y con modelos ANOVA para mediciones repetidas.

 

Resultados

Fueron evaluados 12 hombres y 6 mujeres de 38 a 78 años; la hemodiálisis llevaba 111 meses de duración en promedio. No se registraron diferencias basales entre ambos grupos, en términos de la edad, el sexo, el área de superficie corporal, la PAS, la PAS o las drogas utilizadas. Antes de la investigación, los enfermos estaban tratados con 80 mg diarios de valsartán, 40 mg por día de telmisartán o 20 mg diarios de olmesartán. Los 18 enfermos completaron la totalidad del protocolo; ningún enfermo presentó cambios en el peso seco. No se registraron efectos adversos cardiovasculares durante la investigación.

El cambio de tratamiento con ARA-II, por el IDR, no se asoció con efectos significativos sobre la PAS (efecto de grupo, p = 0.25; efecto de tiempo, p = 0.38; efecto de grupo y tiempo, p = 0.24) o sobre la PAD (p = 0.25, p = 0.17 y p = 1.0, respectivamente).

La PAS fue ligeramente más alta después de las 12 semanas del estudio, respecto de los registros basales, especialmente en el grupo asignado a continuar el tratamiento con ARA-II (p = 0.11).

Se registró una PAS intradiálisis < 90 mm Hg en el 2.3% de los enfermos asignados a aliskiren y en el 5.4% de los pacientes tratados con ARA-II.

La ARP disminuyó significativamente en el grupo de IDR, pero no en los pacientes tratados con ARA-II (efecto de grupo, p = 0.65; efecto de tiempo, p = 0.13; efecto de grupo y tiempo, p = 0.048). En el grupo de IDR, la APR basal fue significativamente más alta, en comparación con los valores obtenidos en las semanas 4, 8 o 12 (p ≤ 0.023), en tanto que la APR no se modificó significativamente en las 12 semanas de terapia con ARA-II. No obstante, las diferencias entre los grupos no fueron estadísticamente significativas, posiblemente como consecuencia del escaso número de enfermos en cada grupo y de la amplia variabilidad en la APR.

La CPA aumentó en el grupo de aliskiren, pero no se modificó en el grupo de ARA-II (efecto de grupo, p = 0.19; efecto de tiempo, p = 0.02 y efecto de grupo y tiempo, p = 0.16). En el grupo de aliskiren, la CPA basal fue considerablemente más baja, respecto de los valores observados en las semanas 4, 8 y 12 (p ≤ 0.031). No se observaron cambios en la CPA en el transcurso del estudio, entre los enfermos que continuaron la terapia con ARA-II. Los niveles de BNP no se modificaron en ningún grupo.

Los niveles séricos de potasio tendieron a reducirse en algunos pacientes tratados con aliskiren; sin embargo, no se observaron diferencias importantes en ningún grupo.

 

Discusión

Los hallazgos del presente trabajo indican que el cambio del tratamiento con la dosis apropiada de ARA-II por 150 mg por día de aliskiren no se asocia con efectos adicionales, en las cifras de PA registradas antes de la hemodiálisis, en pacientes con hipertensión arterial. Sin embargo, la APR se redujo sustancialmente, en tanto que la CPA aumentó a partir de la cuarta semana, en los enfermos que recibieron aliskiren. Estos hallazgos confirman la seguridad del IDR en los enfermos hemodializados.

En el presente estudio, el reemplazo de la terapia con ARA-II por aliskiren no afectó sustancialmente la PA pero redujo en forma importante la APR; estos hallazgos sugieren que el aliskiren podría reemplazar, sin inconvenientes, al ARA-II en los enfermos hemodializados con hipertensión arterial.

No se observaron diferencias importantes en la PA antes de la hemodiálisis, antes y después de 12 semanas de terapia con aliskiren, tal vez como consecuencia de la variabilidad en la PA. Tampoco se registraron diferencias sustanciales en la PA en el último día, luego de la hemodiálisis, antes o después del tratamiento, en ninguno de los grupos. El peso corporal durante la hemodiálisis no se modificó en el grupo de ARA-II, pero aumentó en el grupo de IDR. Este pequeño incremento pudo haber contribuido al aumento de la PA en estos enfermos.

Diversos estudios anteriores revelaron que en los pacientes no dializados, los niveles altos de APR se asocian con una incidencia más alta de eventos cardiovasculares, de modo que este parámetro sería un factor predictivo de eventos cardiovasculares. En un estudio previo se comprobó una frecuencia alta de eventos cardiovasculares, entre los enfermos tratados con inhibidores del SRAA que presentaban niveles altos de ARP. Los niveles de ARP, por lo general, son más altos en los enfermos en tratamiento con diálisis. En la presente investigación, los pacientes asignados a aliskiren tuvieron una disminución significativa de la ARP, en comparación con los sujetos tratados con ARA-II. En opinión de los autores, la disminución en los niveles de ARP, en relación con el tratamiento con aliskiren, podría asociarse con una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares y con mejoría del pronóstico de estos enfermos.

En el presente estudio, los niveles de BNP, un marcador del riesgo de eventos cardiovasculares, no disminuyeron luego del tratamiento, en ninguno de los grupos. Sin embargo, los descensos fueron más importantes en los pacientes asignados a aliskiren. La falta de cambios importantes podría obedecer, entre otros factores, al tamaño reducido de la muestra.

La CPA aumentó considerablemente en los enfermos del grupo de IDR, un fenómeno que podría asociarse con consecuencias deletéreas sobre la evolución. La hiperpotasemia es uno de los efectos adversos asociados con el tratamiento con aliskiren; en el presente estudio, ningún paciente presentó aumentos considerables de la concentración plasmática de potasio.

 

Conclusiones

La presente investigación no mostró diferencias significativas en los cambios de la PA, luego de pasaje del tratamiento con ARA-II a IDR; el tratamiento con aliskiren se asoció con disminuciones importantes de los niveles de la ARP, de modo tal que el tratamiento podría ser útil, en términos de la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, en los enfermos hipertensos hemodializados.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología