Efectos del Tratamiento con Metilfenidato en el Embarazo y la Lactancia

• TITULO : Efectos del Tratamiento con Metilfenidato en el Embarazo y la Lactancia
• AUTOR : Bolea-Alamanac B, Green A, Davies S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Methylphenidate Use in Pregnancy and Lactation: A Systematic Review of Evidence
• CITA : British Journal of Clinical Pharmacology 77(1): 96-101, Ene 2014
• MICRO : Los efectos del tratamiento con metilfenidato durante el embarazo y la lactancia se conocen poco y, en la mayoría de los casos, el fármaco se usó en combinación con otras drogas, con efectos teratogénicos conocidos. En este contexto, la decisión de continuar o interrumpir el tratamiento con metilfenidato debe ser individualizada.

Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se inicia en los primeros años de la infancia y puede persistir en el transcurso del tiempo. De hecho, aunque es una anormalidad psiquiátrica típica de la niñez, se estima que hasta el 15% de los niños con TDAH persiste con síntomas hacia los 25 años y que el 65% de ellos reúne criterios de TDAH en remisión parcial. En un estudio previo, la prevalencia promedio de TDAH en los adultos de diez países fue de 3.4%; en este escenario, el tratamiento farmacológico del TDAH y de las enfermedades psiquiátricas intercurrentes en los adultos asume un papel cada vez más importante.

Descripción de un caso

Los autores presentan una madre de 21 años con diagnóstico de TDAH, depresión recurrente y trastorno límite de la personalidad. El diagnóstico de TDAH se realizó a los 12 años, momento a partir del cual fue tratada con metilfenidato.

A los 18 años fue derivada al Adult Mental Health Services por ansiedad, depresión y conducta autolesiva. La paciente respondió satisfactoriamente al tratamiento con 40 mg diarios de fluoxetina y continuó la administración de metilfenidato de liberación lenta, en dosis de 72 mg por día. Durante los dos años en los cuales fue asistida en el Adult ADHD Service, la enferma presentó mejoría del estado de ánimo, control del TDAH y reducción de la conducta autolesiva. A los 20 años quedó embarazada sin desearlo.

Durante el primer trimestre de la gestación continuó la terapia con 72 mg diarios de metilfenidato de liberación lenta, ya que se consideró que los riesgos de deterioro clínico asociado con la interrupción de la medicación superaban los posibles riesgos para el feto. En la semana 13 del embarazo, la dosis de metilfenidato se redujo a 54 mg por día; simultáneamente se disminuyó la dosis de fluoxetina. En las seis semanas antes del parto, la dosis de metilfenidato se redujo progresivamente a 18 mg diarios con el objetivo de interrumpir el tratamiento por completo una semana antes del parto, para evitar los síntomas de abstinencia en el neonato. El nacimiento se produjo a las 38 semanas de la gestación; el peso al nacer fue normal y el puntaje de Apgar al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos fue de 6, 7 y 8, respectivamente, como consecuencia de la aspiración de meconio. El neonato estuvo internado en cuidados intensivos durante seis horas; no se registraron otras complicaciones perinatales.

Alrededor de cinco semanas después del parto, la salud mental de la madre se deterioró; la atención del recién nacido se vio comprometida, de modo que intervinieron los servicios sociales. Se efectuó el diagnóstico de depresión posnatal, motivo por el cual se inició el tratamiento con 50 mg diarios de sertralina. Sin embargo, debido a que persistía con síntomas sugestivos de TDAH, la enferma solicitó comenzar nuevamente el tratamiento con metilfenidato, a pesar de la lactancia. La terapia comenzó en dosis de 10 mg diarios (en comprimidos de liberación inmediata), con ascensos graduales, hasta los 72 mg por día (en comprimidos de liberación lenta).

El control clínico del neonato, a las 14 semanas, a los 6 meses y a los 12 meses, no reveló ningún trastorno. No se detectó metilfenidato en la sangre del lactante ni en las muestras de leche materna. La evolución de la madre, a los dos años del parto, fue favorable.

Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del metilfenidato en la gestación

El metilfenidato es un agente estimulante de la familia de las anfetaminas, eficaz para el tratamiento del TDAH; se considera la opción terapéutica de primera línea para los adultos con TDAH en Europa. El fármaco se absorbe rápidamente y en forma amplia en colon e intestino delgado. Durante la gestación, la prolongación del vaciado gástrico puede asociarse con incremento del intervalo hasta la concentración plasmática máxima, para el preparado de liberación inmediata.

El metilfenidato es metabolizado por enzimas intestinales; el sistema P450 ejerce muy pocos efectos, de modo que el aumento de la actividad de estas enzimas, durante la gestación, se asocia con pocos cambios en los niveles plasmáticos del fármaco. La droga se elimina como ácido ritalínico por orina.

Los cambios en el volumen de distribución que tienen lugar durante la gestación pueden modificar los efectos clínicos del metilfenidato, motivo por el cual la dosis debe ser ajustada según la respuesta clínica. Los estudios con animales demostraron que las anfetaminas atraviesan la placenta. Sin embargo, no existe información al respecto para el metilfenidato en los seres humanos.

Las drogas con mayor probabilidad de atravesar la placenta son aquellas que no se unen a las proteínas del plasma, las que tienen un peso molecular < 500 daltons (Da), las que tienen una vida media prolongada y las que son solubles en lípidos y en ácidos débiles. El metilfenidato sólo se une en un 15% a las proteínas plasmáticas; su peso molecular es de 269.8 Da; sin embargo, su vida media es de 1.4 a 4.2 horas. El fármaco es hidrosoluble. Las características químicas en general sugieren que el metilfenidato podría atravesar la placenta. Los estudios con animales revelaron disminución del peso gestacional, en relación con la exposición materna al metilfenidato. En conejos, el riesgo teratogénico fue bajo. Se sabe que el metilfenidato bloquea la recaptación de dopamina y norepinefrina; las consecuencias de estos efectos sobre el cerebro en desarrollo no se conocen.

Lactancia y metilfenidato

La dosis, el índice de absorción en la circulación materna, el metabolismo del fármaco y el intervalo entre la dosis y la lactancia son factores que determinan la concentración de la droga en leche materna. Por su solubilidad y su bajo peso molecular, el metilfenidato puede eliminarse por leche materna; la dosis relativa en el lactante es del 0.7% (respecto de la dosis materna); por lo tanto, la exposición del recién nacido sería mínima. De hecho, la exposición a dosis relativas por debajo del 10% se considera segura durante la lactancia.

Revisión sistemática

Se efectuó una revisión de la literatura en Pubmed, Psychinfo, la Web of Science, Embase, Biosis y Medline, hasta 2012. Se analizaron los artículos publicados en inglés, español, francés e italiano. Los trabajos se analizaron con los criterios de niveles de evidencia del Oxford Centre of Evidence Based Medicine.

Resultados

Metilfenidato en el embarazo

Se identificaron dos referencias de casos y una serie de casos (n = 38 mujeres que usaron metilfenidato en abuso y pentazocina por vía intravenosa durante la gestación). Se refirieron índices altos de prematuridad y de retraso del crecimiento intrauterino; alrededor de la tercera parte de los neonatos presentó síntomas de abstinencia. Se comprobó un caso de polidactilia y un paciente con trastornos del tabique cardíaco. En 22 niños se realizó estudio cognitivo al año; tres de ellos presentaron trastorno límite de la personalidad y el resto tuvo desarrollo normal.

Los dos casos referidos separadamente también estuvieron expuestos a otros agentes. Un grupo refirió malformaciones graves de las extremidades y defectos de la válvula aórtica en un feto expuesto a haloperidol, fenitoína y metilfenidato. El otro caso estuvo expuesto a metilfenidato, pentazocina por vía intravenosa, dextropropoxifeno y paracetamol; el neonato no presentó malformaciones congénitas, pero presentó síndrome narcótico y asfixia al nacer; la madre falleció como consecuencia de hipertensión pulmonar al momento del parto.

Metilfenidato en la lactancia

Se identificaron dos artículos, con cuatro casos en total. Los cuatro neonatos presentaron desarrollo normal; las dosis relativas fueron < 10% (0.6%, 0.7% y 0.16% en tres de ellos). Las madres recibían metilfenidato por narcolepsia (n = 1) o TDAH (n = 3). Una de las mujeres interrumpía la terapia los fines de semana, en tanto que otra paciente utilizaba una dosis baja (15 mg diarios en comprimidos de liberación rápida). En uno de los niños no se detectó metilfenidato en sangre, a las cinco horas de la ingesta de la primera dosis materna. Los resultados en conjunto sugieren que la correcta sincronización entre la dosis matutina y la lactancia minimizaría los efectos en los niños.

Discusión

Metilfenidato en el embarazo

Se identificaron tres artículos en los cuales se evaluaron 40 mujeres y 41 lactantes expuestos al metilfenidato. Sin embargo, en sólo una enferma el fármaco se utilizó bajo prescripción médica; en el resto de los casos, la exposición fetal al metilfenidato tuvo lugar en el contexto del abuso de psicofármacos. En estas situaciones se comprobaron, también, otros factores de riesgo de malformaciones congénitas y de evolución desfavorable de la gestación, como abuso de drogas, infecciones y deterioro del estado general de salud materna. Asimismo, la enferma con indicación médica de metilfenidato usaba simultáneamente haloperidol y fenitoína, una droga asociada con efectos teratogénicos.

Metilfenidato durante la lactancia

En dos artículos se analizaron las consecuencias del tratamiento con metilfenidato durante la lactancia; no se encontraron efectos adversos en ninguno de los lactantes expuestos. Sin embargo, los autores advierten que por el número escaso de pacientes, estos hallazgos deben interpretarse con mucha precaución.

La paciente referida en esta oportunidad revela resultados similares; incluso, el caso sugiere que la interrupción de la terapia puede tener consecuencias muy desfavorables para la madre y el niño. La dosificación cuidadosa del fármaco y el momento oportuno para la lactancia son dos aspectos que, sin duda, influyen en la seguridad. Por ejemplo, la lactancia antes de la administración del fármaco sería particularmente segura. Cabe destacar que en un caso no se detectó metilfenidato en sangre del lactante, cinco horas después de la ingesta materna de la droga. En ningún estudio se evaluaron posibles diferencias en relación con el uso de los preparados de liberación inmediata o de liberación lenta.

Conclusiones

El metilfenidato posiblemente atraviesa la placenta; sin embargo, los efectos del fármaco sobre el cerebro en desarrollo no se conocen. Los tres artículos identificados no fueron representativos de las mujeres que reciben metilfenidato, en el contexto del tratamiento del TDAH; sólo una paciente utilizó el fármaco en dosis terapéuticas.

El riesgo de interrumpir la terapia debe ser muy tenido en cuenta; aunque el hijo de la mujer presentada en esta ocasión fue completamente normal al año de observación, se requieren seguimientos más prolongados.

La información en conjunto sugiere que el tratamiento con metilfenidato podría continuarse con seguridad durante la lactancia, especialmente si se toman algunas precauciones especiales. Aunque, en general, los tratamientos que no son imprescindibles deben interrumpirse durante el embarazo, el TDAH no tratado podría asociarse con consecuencias más desfavorables, en comparación con la continuidad de la terapia con metilfenidato. Los estudios futuros de farmacocinética serán de gran ayuda para establecer conclusiones firmes en este sentido. Por el momento, la decisión de interrumpir la terapia o de mantenerla debe analizarse en cada paciente en particular.

Especialidad: Bibliografía - Neurología