Efectos del Tratamiento Conservador en los Enfermos con Síndrome Hepatorrenal

• TITULO : Efectos del Tratamiento Conservador en los Enfermos con Síndrome Hepatorrenal
• AUTOR : Hiremath S, Kamdod M
• TITULO ORIGINAL : Effect of Various Drugs Used in Conservative Therapy of Hepatorenal Syndrome: A Retrospective Drug Utilization Study
• CITA : Indian Journal of Pharmacology 46(5): 538-542, Sep 2014
• MICRO : La infusión de líquidos por vía intravenosa podría mejorar la evolución a corto plazo de los enfermos con síndrome hepatorrenal. En cambio, la administración de silimarina, como antioxidante hepatoprotector, no parece asociarse con efectos beneficiosos.

 

Introducción

En los pacientes con cirrosis, ascitis e insuficiencia hepática, el síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación frecuente. El SHR se caracteriza por insuficiencia renal y anormalidades importantes en la regulación de la circulación arterial. El SHR tipo I es la forma más frecuente y grave, ya que tiene un inicio súbito, progresa rápidamente y se asocia con índices altos de mortalidad, del 70% al 90%. La supervivencia promedio, desde la aparición de la insuficiencia renal, es de sólo dos semanas. En cambio, el SHR tipo 2 progresa lentamente y tiene un pronóstico mucho más favorable. El tratamiento combinado con vasoconstrictores sistémicos, por ejemplo terlipresina, y expansores plasmáticos (albúmina) parece ser la modalidad terapéutica más eficaz para revertir la insuficiencia renal aguda.

Esta forma de terapia, sin embargo, no es accesible en los países con bajos recursos económicos, tales como la India; en estos ámbitos, se suelen indicar tratamientos conservadores con diversos fármacos, con distinta eficacia. El objetivo del presente estudio retrospectivo fue conocer el patrón de utilización de diversas drogas en el abordaje conservador de los pacientes con SHR; además, se determinó la eficacia de la silimarina, un antioxidante hepatoprotector, sobre la evolución clínica de estos enfermos.

 

Pacientes y métodos

El estudio abarcó pacientes internados por SHR entre 2007 y 2011 en diversos hospitales de la India. El diagnóstico de SHR se basó en la clasificación internacional de enfermedades (ICD-10). Se incluyeron hombres y mujeres de más de 18 años con cinco criterios de ascitis según el International Ascites Club, tratados durante más de dos días. En cambio, se excluyeron los pacientes con cirrosis hepática y los enfermos tratados con vasoconstrictores, por ejemplo terlipresina, somatostatina o sus análogos, noradrenalina o dopamina durante más de dos días. La mayoría de los enfermos recibió silimarina como antioxidante hepatoprotector; los pacientes que recibieron otros antioxidantes fueron excluidos del estudio. Los enfermos con SHR tipo 1 fueron aquellos que presentaron niveles séricos basales de creatinina > 2.5 mg/dl y los pacientes en quienes la concentración de creatinina aumentó a más de 2.5 mg/dl en menos de dos semanas.

Los efectos de los fármacos utilizados sobre la supervivencia, los niveles séricos de creatinina y la presión arterial media (PAM) fueron los criterios de valoración considerados. Se analizó la influencia de distintos factores sociodemográficos y clínicos sobre dichas variables.

Se tuvieron en cuenta la edad de los enfermos, el tipo de SHR, la presencia de cirrosis hepática por alcoholismo, la PAM basal, los niveles séricos basales de bilirrubina y creatinina y el puntaje Child-Pugh, entre otros factores. Fueron considerados los fármacos utilizados, las dosis empleadas y la duración del tratamiento. Los enfermos que recibieron transfusiones de sangre se consideraron tratados con albúmina. Las asociaciones entre las distintas variables analizadas se conocieron con coeficientes de correlación de Pearson y de Spearman (r y rs, respectivamente). Se aplicaron modelos de regresión de variables múltiples y métodos ANOVA. Se calcularon los factores de inflación de la varianza (FIV) para la colinealidad múltiple.

 

Resultados

Treinta y uno de los 89 pacientes identificados con SHR reunieron los criterios para el presente estudio. Once de ellos permanecían con vida al final del período promedio de tratamiento, de 9.54 días. Treinta enfermos fueron de sexo masculino. El cociente de pacientes con SHR tipo 1 y SHR tipo 2 fue de 27:4; la mayoría de los enfermos presentaba hepatopatía alcohólica; otras causas frecuentes de SHR fueron la infección por los virus B y C de hepatitis.

La utilización de silimarina, diuréticos, líquidos por vía intravenosa, albúmina y transfusiones fue sumamente variable entre los enfermos. En cambio, todos los pacientes recibieron complejos multivitamínicos, laxantes, vitamina K, inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol o esomeprazol) y antibióticos (cefalosporinas de tercera generación o amoxicilina más ácido clavulánico, en combinación con metronidazol u ornidazol). La lactulosa se utilizó como laxante, en dosis promedio de 82.96 ml/día durante una media de 5.57 días.

En los modelos de variables únicas, la PAM basal (p = 0.005; r = -0.487) y el sexo (p = 0.042; r = 0.367 para los varones) fueron factores vinculados significativamente con los cambios en la PAM. Por el contrario, ninguno de los fármacos utilizados se asoció de manera considerable con las modificaciones de la PAM.

Los niveles séricos basales de bilirrubina (p = 0.03; r = 0.463), el volumen de líquidos por vía intravenosa (p = 0.007, r = -0.816) y la duración de la administración de líquidos (p = 0.001, r = -0.888) se vincularon significativamente con los cambios en la concentración plasmática de la creatinina. Se comprobó una correlación significativa entre la supervivencia y los niveles basales de bilirrubina (p = 0.018; rs = -0.423) y la utilización de líquidos por vía intravenosa (p = 0.012; rs = -0.462).

Sin embargo, en los modelos de variables múltiples, la correlación entre los cambios en los niveles séricos de creatinina y las variables analizadas dejó de ser significativa. No se encontraron asociaciones importantes entre los niveles séricos basales de bilirrubina y la duración del tratamiento con líquidos por vía intravenosa o el volumen de éstos (FIV = 1.32). En cambio, ambos parámetros se correlacionaron entre sí (FIV = 6.98).

Al excluir de los modelos el volumen de líquidos intravenosos, la correlación entre los cambios en los niveles séricos de creatinina, la duración del tratamiento con líquidos por vía intravenosa y la concentración basal de bilirrubina fue insignificante (correlación de regresión = -0.3; p = 0.06; R² = 0.804; p = 0.008). Cuando se excluyó la duración del tratamiento con líquidos por vía intravenosa, la correlación entre los cambios en los niveles séricos de la creatinina y el volumen de líquidos fue significativa (R² = 0.677; p = 0.034), pero sin consecuencias clínicas (correlación de regresión = 0.000, p = 0.029).

En los modelos de variables múltiples, la correlación significativa entre los cambios de la PAM, la PAM basal y el sexo masculino persistió; sin embargo, no se encontró colinealidad entre ambos parámetros (FIV = 1.01). En los modelos finales se mantuvo la asociación significativa entre la supervivencia y el uso de líquidos por vía intravenosa (p = 0.044). Esta forma de tratamiento se vinculó con mayor supervivencia (log odds = 2.42).

 

Discusión

En los pacientes con SHR, el abordaje conservador, es decir la administración de líquidos por vía intravenosa y el uso ocasional de albúmina, prolonga la supervivencia a corto plazo; este hallazgo, sin embargo, resulta contradictorio si se tiene en cuenta el papel deletéreo de la sobrecarga de volumen en los fisiopatogenia del SHR. En este sentido, el volumen óptimo para la reposición de líquidos todavía no fue determinado.

Mediante modelos de regresión se analizaron las vinculaciones entre los cambios en la PAM, la concentración plasmática de creatinina y los índices de mortalidad. Se comprobó una correlación significativa entre los cambios en los niveles de creatinina y la supervivencia, en tanto que la asociación entre las modificaciones de la PAM y la evolución no alcanzó valor estadístico. Igualmente, la correlación entre los cambios en la PAM y en los niveles de creatinina también fue insignificante. En opinión de los autores, la mayor supervivencia relacionada con la administración de líquidos por vía intravenosa obedecería a la capacidad de reversión del SHR, en ausencia de cambios significativos en los parámetros hemodinámicos. En este sentido, sin embargo, la infusión de volúmenes bajos, y no la expansión aguda de volumen, sería beneficiosa al permitir preservar la perfusión de órganos vitales, especialmente de los riñones. De esta manera, se evitaría la progresión del síndrome y se prolongaría la supervivencia.

Un hallazgo llamativo fue la falta de efectos favorables en asociación con el tratamiento con silimarina, especialmente si se tiene en cuenta que en estudios previos, la administración de N-acetilcisteína se asoció con mejoras en la evolución de los enfermos con SHR. Cabe destacar, no obstante, que en la mayoría de estas investigaciones, de diseño no controlado, no se incluyeron grupos control. La falta de eficacia de la silimarina, en relación con el uso de dosis insuficientes o por períodos cortos, por el momento no puede ser excluida. Sea cual fuere la situación, es indudable que se requieren estudios de buen diseño para establecer con precisión el papel de la N-acetilcisteína y de otros antioxidantes en los pacientes con SHR.

La inclusión predominante de enfermos con SHR tipo 1, el análisis de supervivencia en la población con intención de tratar y la estimación por extrapolación de la dosis de furosemida y albúmina fueron limitaciones importantes de la presente investigación.

 

En conclusión, la utilización de líquidos por vía intravenosa podría mejorar la evolución a corto plazo de los enfermos con SHR; sin embargo, el tratamiento prolongado anularía dichos beneficios. Los hallazgos deberán ser confirmados en investigaciones futuras. 

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Nefrología