Efectos Extraesqueléticos de la Vitamina D

• AUTOR : Gupta V
• TITULO ORIGINAL : Vitamin D: Extra-Skeletal Effects
• CITA : Journal of Medical Nutrition and Nutraceuticals 1(1):17-26, Ene 2012
• MICRO : La deficiencia de vitamina D se vincula con la patogenia de diversas enfermedades en prácticamente todos los sistemas; sin embargo, aún no está claro si su suplementación es capaz de enlentecer, detener o incluso revertir los procesos de las enfermedades con las que se ha relacionado su déficit.

Introducción

La prevalencia y la incidencia de deficiencia de vitamina D se encuentran en aumento, especialmente en individuos con alteraciones musculoesqueléticas (93%), y se ha observado la relación entre esta vitamina y varias enfermedades. Si bien tradicionalmente sólo se le atribuyó la responsabilidad de la salud musculoesquelética, en la actualidad es sabido que posee receptores en la mayoría de los tejidos. Aproximadamente el 3% del genoma, más de 200 genes, es regulado en forma directa o indirecta por la vitamina D y, además, participa en la proliferación y la diferenciación celular, en la apoptosis y la angiogénesis.

Existen dos formas de vitamina D en la dieta: el ergocalciferol, elaborado a partir de levaduras y hongos, y el colecalciferol, presente en pescados grasos, leche y huevos, pero en cantidades pequeñas. Una medida para alcanzar los requerimientos nutricionales es la fortificación de la leche, el pan, los cereales y los yogures.

La fuente principal de vitamina D se encuentra en la piel: la radiación ultravioleta de la epidermis genera isomerización fotoquímica del 7-dehidrocolesterol, que se convierte en provitamina D3 que, luego, es transportada al hígado.

Un exceso de radiación genera metabolitos inactivos como lumisterol o taquisterol, por lo que los niveles de vitamina D no llegan a ser tóxicos. La mayor producción sucede entre las 9 y las 16 en verano, cerca del ecuador, sin usar pantalla solar, con fototipo claro, con poca cobertura con ropa y en la juventud (a los 70 años, la capacidad es del 25% de la de los 20 años).

La 25-hidroxilasa, parte del complejo enzimático citocromo P450 (CYP450), es la responsable del metabolismo hepático y genera 25-hidroxivitamina D, biológicamente inerte, que tras su pasaje por el riñón se convierte en 1,25-dihidroxivitamina D por acción de la CYP27B1, regulada por la parathormona, FGF23, calcio, fosfato y vitamina D. Además de la regulación por lumisterol y taquisterol, la vitamina D puede ser catabolizada por la vía de la 24-hidroxilasa y, por retroalimentación negativa, sobre el hígado. La concentración mínima para obtener beneficio a nivel óseo es de 30 ng/ml, pero se desconoce la dosis recomendada para los efectos extraóseos. La insuficiencia de vitamina D se sitúa en niveles de 21 a 29 ng/ml, se considera deficiencia cuando es de 10 a 20 ng/ml y deficiencia grave, cuando es < 10 ng/ml.

Algunos esquemas de reemplazo de vitamina D abarcan la administración de bolos intermitentes de 300 000 UI cada 6 meses, bolos en bajas dosis (50 000 UI) cada semana, por 6 semanas, con la posibilidad de repetir el esquema a intervalos más amplios, o el suplemento de vitamina D en una dosis diaria máxima de 10 000 UI, por sobre la cual puede aparecer toxicidad. Se recomienda evitar la vía intramuscular, dado que es más impredecible y tarda mayor tiempo en alcanzar los valores necesarios en comparación con la vía oral.

Acción de la vitamina D

La vitamina D mantiene la homeostasis ósea mediante un receptor específico y regula el metabolismo del calcio y el fósforo. A nivel intestinal es responsable de la absorción de estos minerales, dado que aumenta la del primero entre 10% y 15% a 40% y la del segundo, a 80%. En cuanto al efecto sobre el sistema muscular, la deficiencia de vitamina D se asoció con miopatía proximal y sarcopenia, independientes del peso, y con presencia de atrofia muscular y falta de fuerza. Se postuló que los mecanismos podrían ser la reducción de los niveles totales de calcio y la ausencia de factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1), regulado por la vitamina D, que también determina la producción de IGF-BP3. Se observó que el tratamiento con vitamina D aumenta la fuerza en 24.8 ± 8% y su suplemento en dosis de 700 UI/día puede evitar el 19% de las caídas debidas a esta causa. Este efecto es especialmente importante en los individuos mayores de 65 años, de los cuales un tercio sufre caídas, que en el 5% a 6% genera fracturas.

Existen pruebas de que la obesidad se asocia con niveles reducidos de vitamina D, tanto en adultos como en niños y adolescentes, posiblemente debido a que la masa grasa almacena la vitamina y, así, reduce sus niveles biodisponibles. Por otro lado, la vitamina D tiene un efecto estimulante sobre la secreción de insulina y se detectó que en pacientes con diabetes tipo 1 se verifican mayores requerimientos de insulina cuando éstos presentan bajos niveles de la vitamina.

En cuanto a la fertilidad, la vitamina D estimula la síntesis de varias proteínas necesarias para la función espermática y se observó que el 44% de los pacientes con deficiencia presentaba alteraciones en la motilidad espermática, con correlación positiva inversa con los niveles de parathormona.

No existe consenso en cuanto al efecto cardiovascular de la vitamina D, si bien hay estudios que asociaron su deficiencia con mayor riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, alteración de la vasculatura periférica, infarto agudo de miocardio o muerte súbita cardíaca, algunos metanálisis no detectaron efectos significativos de los suplementos en la prevención de estos eventos. Se postuló que la acción de la vitamina D podría ser a nivel de la regulación por disminución (en menos/down-regulation) de la renina y la angiotensina, en la contractilidad de los cardiomiocitos y en la sensibilización a la insulina, mecanismo que contribuye a reducir la presión arterial (al igual que la inhibición del sistema renina-angiotensina).

La acción de la vitamina D sobre el sistema inmunitario se produce por la inhibición de varios elementos: los linfocitos T, especialmente los Th1, por reducción del interferón-gamma y la interleuqina (IL) 2; las moléculas coestimulatorias en las células dentríticas, que secretan IL-12; la diferenciación de los linfocitos B a plasmocitos, que producen inmunoglobulinas; la respuesta de Th17, con reducción de la IL-17, y las células dentríticas y los macrófagos. En cambio, esta vitamina regula por aumento (en más/up-regulation) las células Th2 protectoras, por medio de la IL-4, la IL-5 y la IL-10 y las células T regulatorias. La deficiencia de vitamina D se asoció con la patogénesis de la esclerosis múltiple, el lupus eritematoso sistémico, la diabetes tipo 1, la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reumatoidea, dado que el 77% de los pacientes con esclerosis múltiple y más del 60% de los sujetos con artritis reumatoidea presentan niveles bajos de esta vitamina.

Un estudio detectó que la probabilidad de aparición de diabetes tipo 1 en niños que recibían suplementos de vitamina D era significativamente baja (riesgo relativo: 0.12).

En cuanto a la aparición de infecciones, el 76% de los pacientes con tuberculosis tiene niveles inferiores a 9 ng/ml o, incluso, indetectables, y los queratinocitos tratados con vitamina D presentan mayor capacidad de combatir las infecciones de piel e, incluso, la lepra. La suficiencia de vitamina D fue un factor predictivo de respuesta independiente en la respuesta virológica sostenida al tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis C. El riesgo de aparición de infecciones graves por influenza es mayor cuando se verifican niveles bajos de esta vitamina.

Se observó alta incidencia de deficiencia de vitamina D en individuos con cáncer de cabeza y cuello, mama, colon, ovario o próstata; en los primeros se constató deficiencia grave en el 45% de los pacientes. No resulta claro el efecto de la suplementación con esta vitamina o calcio sobre el riesgo de cáncer, dado que existen resultados contradictorios. Por otro lado, los niveles elevados de la vitamina D se han asociado también con mayor incidencia de cáncer.

Existe alta prevalencia de deficiencia de vitamina D entre los pacientes con enfermedad de Alzheimer, Parkinson, depresión y esquizofrenia y se detectó que la privación gestacional de la vitamina provoca alteraciones estructurales y funcionales del cerebro. El reemplazo de vitamina D se asoció con mejoría en el estado de ánimo y la cognición en pacientes ancianos con enfermedades neurodegenerativas, pero se desconoce si es capaz de detener la progresión o revertir la enfermedad.

En casos de deficiencia materna de vitamina D se observó que los niños fueron más propensos a tener asma y se detectó mayor riesgo de infecciones por influenza o tuberculosis, fibrosis quística, enfermedad pulmonar intersticial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Su deficiencia también se asoció con mayor requerimiento de oxígeno, peor calidad de vida y menor volumen espiratorio forzado en el primer segundo en la rehabilitación pulmonar.

La vitamina D ejerce un efecto protector sobre el riñón mediante su acción sobre la presión arterial y la reducción de la excreción de albúmina. Además, reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal crónica en estadio 3 o 4, posiblemente debido a su efecto sobre el sistema renina-angiotensina y su acción sobre la parathormona.

Conclusiones

Los efectos de la vitamina D se encuentran aún en estudio, pero su deficiencia se involucró en la patogenia de varias enfermedades, en prácticamente todos los sistemas. Sin embargo, aún no resulta claro si su suplementación es capaz de enlentecer, detener o incluso revertir los procesos de enfermedad con los que se ha relacionado su déficit.

Ref : ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología