Efectos Metabólicos de los Betabloqueantes en los Pacientes Hipertensos

• TITULO : Efectos Metabólicos de los Betabloqueantes en los Pacientes Hipertensos
• AUTOR : Marketou M, Gupta Y, Jain S, Vardas P
• TITULO ORIGINAL : Differential Metabolic Effects of Beta-Blockers: An Updated Systematic Review of Nebivolol
• CITA : Current Hypertension Reports 19(3):1-10
• MICRO : El nebivolol es eficaz en reducir la presión arterial en pacientes hipertensos sin disminuir la sensibilidad a la insulina o alterar el metabolismo de los lípidos. En particular, reduce la resistencia vascular periférica y la rigidez arterial y aumenta el volumen sistólico. A diferencia de los betabloqueantes tradicionales, no aumenta la propensión a desarrollar obesidad, diabetes o síndrome metabólico. Puede aumentar la sensibilidad a la insulina y disminuir la oxidación de lípidos, mediante la acción del óxido nítrico.

Introducción

El nebivolol es un betabloqueante de tercera generación, que exhibe una acción dual en los receptores beta adrenérgicos, es antagonista selectivo y agonista, en forma respectiva, de los subtipos beta-1 y beta-3. Dicho fármaco, utilizado para reducir la presión arterial (PA) en pacientes con hipertensión, es una mezcla racémica de los isómeros L y D y, en particular, éste último presenta una afinidad por el receptor adrenérgico beta-1 que supera en 175 veces la observada en los isómeros L. No obstante, es el isómero L, el cual mediante su unión a los receptores beta adrenérgicos ejerce un efecto vasodilatador al activar a la enzima óxido nítrico sintasa endotetial (eNOS, por su sigla en inglés). Cabe destacar que la capacidad de nebivolol para modular los mecanismos regulados por el óxido nítrico (ON) es de importancia significativa, si se considera que el ON estaría implicado en la síntesis y degradación de la glucosa en el contexto de procesos metabólicos alterados. En este sentido, los pacientes con hipertensión son más propensos a presentar anomalías observadas en el síndrome metabólico como resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 (DBT2) (supera en 2.5 veces la incidencia en personas con PA normal), dislipidemia y sobrepeso (incidencia del 70%). Por ello, si bien resulta fundamental el control de la PA para evitar el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, la prescripción de betabloqueantes debe efectuarse bajo la consideración de sus potenciales efectos adversos en el metabolismo. En este sentido, nebivolol es un antihipertensivo eficaz con menores efectos adversos, respecto de otros fármacos betabloqueantes.

El objetivo de la presente revisión fue determinar las alteraciones metabólicas presentes en pacientes con hipertensión y los efectos adversos en el metabolismo de los betabloqueantes, como resistencia a la insulina y dislipidemia.

Discusión

La utilización de diuréticos y betabloqueantes se encuentra correlacionada con la alteración en el metabolismo de la glucosa, proceso en el que participa la insulina. En este sentido, al producirse resistencia a la insulina, dicha hormona es incapaz de activar la cascada de señalización del ON en el endotelio, lo cual induciría vasodilatación. En contraposición, se observa vasoconstricción, aumento en los niveles de moléculas proinflamatorias y, retención de agua y sodio (aumento de la reabsorción de sodio a nivel renal); estos mecanismos son mediados por la activación exacerbada de la vía de MAPK (mitogen-activated protein kinase), como consecuencia de la hiperinsulinemia, lo cual se traduce en un incremento de la PA. Cabe destacar que la elevación de los niveles de insulina en sangre constituye un mecanismo compensador en presencia de resistencia a esta hormona, condición que puede desencadenar una activación exacerbada del sistema nervioso simpático (SNS) (vasoconstricción) y promover procesos inflamatorios. A diferencia de los betabloqueantes tradicionales como el metoprolol, propanolol y atenolol, los betabloqueantes de nueva generación (nebivolol y carvedilol) pueden reducir la PA mediante la vasodilatación, sin provocar efectos adversos en el metabolismo de la glucosa y la disminución de la secreción de insulina de las células beta del páncreas (regulada por los receptores adrenérgicos beta-2). En contraposición, los betabloqueantes tradicionales provocan la alteración de la homeostasis de la glucosa, ya que su acción vasoconstrictora, mediada por el efecto sin oposición de los receptores adrenérgicos alfa-1, reduce el flujo sanguíneo en el músculo esquelético, el cual regula dicho mecanismo. De acuerdo con lo antes mencionado, es importante destacar la relevancia de las diferencias entre ambas generaciones de betabloqueantes. En este sentido, a diferencia de los antagonistas de receptores beta adrenérgicos tradicionales, que pueden aumentar la propensión a presentar DBT2 o agudizar este cuadro clínico, los betabloqueantes con efecto vasodilatador como el carvedilol, incrementan la sensibilidad a la insulina. En este contexto, los fármacos de tercera generación se encuentran asociados a una menor incidencia de DBT2 y de propensión a experimentar condiciones cardiovasculares. Por otra parte, los betabloqueantes tradicionales como el metoprolol, al provocar una disminución en la sensibilidad a la insulina y en los niveles del colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc), en combinación con el aumento de la concentración de triglicéridos, producen, en el largo plazo, un incremento en el peso corporal de los pacientes que los utilizan. Asimismo, estos fármacos, disminuyen la capacidad de efectuar ejercicio físico al reducir la frecuencia cardíaca, lo cual promueve un aumento del sedentarismo y, por ende, el aumento de peso. Dicho efecto adverso, resulta contraproducente si se considera que las personas con obesidad son más proclives (3.5 veces más que los individuos con peso normal) a presentar hipertensión y enfermedades cardiovasculares asociadas. Cabe destacar que la relación hipertensión-obesidad es bidireccional, ya que los pacientes con hipertensión son más propensos a aumentar de peso, en particular, un mayor incremento de adiposidad en la parte superior del cuerpo, lo cual provoca, a su vez, un aumento en la presión sistólica (cada 4.5 kg, 4 mm Hg). Asimismo, los pacientes con obesidad presentan una menor sensibilidad a los efectos metabólicos de la insulina, en el contexto de la hiperinsulinemia. No obstante, si bien en ciertas condiciones como la dislipidemia y la DBT2, el carvedilol induce una disminución de los triglicéridos y aumento en la concentración del HDLc, se ha observado que, a diferencia del nebivolol, puede inhibir la agregación plaquetaria y la proliferación celular.

En particular, el nebivolol, por su acción agonista de receptores adrenérgicos beta-3 endoteliales, puede inducir vasodilatación en las arteriolas de resistencia coronarias y la consecuente liberación de ON, compuesto que juega un papel fundamental en la regulación metabólica en el tejido adiposo (el nebivolol estaría implicado en la inhibición de la oxidación de lípidos, mediado por las especies reactivas de oxígeno). Cabe destacar que la capacidad del nebivolol para reducir la resistencia vascular periférica y la rigidez arterial (observada en personas obesas) y aumentar el volumen sistólico (efectos que provocan una disminución de la PA), redunda en una acción cardioprotectora que disminuye la incidencia de hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias, entre otras. Asimismo, el nebivolol al contrarrestar la actividad del SNS, la cual se encuentra exacerbada en personas con obesidad, promueve una disminución del gasto cardíaco y de la PA. Por otra parte, los ensayos clínicos con nebivolol en pacientes con hipertensión señalan que dicho fármaco induce una reducción en el colesterol total y el asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) o no afecta los niveles de lípidos en sangre; no obstante, su tolerabilidad es adecuada y no provoca efectos adversos en el metabolismo de carbohidratos y lípidos. En este sentido, en un elevado número de estudios efectuados en pacientes con DBT2 que presentaban hipertensión, se observó que la utilización de nebivolol permitía reducir los niveles de glucemia, de glucemia en ayunas, de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y, promover una mayor sensibilidad a la insulina. Asimismo, los efectos adversos provocados por el nebivolol presentaron una baja incidencia (12.82%), respecto de los registrados con el atenolol (36.84%) y, la tasa de interrupción del tratamiento debido a dichos efectos (en las diferentes dosis diarias administradas) fue equivalente a la observada en pacientes que utilizaban placebo (en forma respectiva: 2.6% y 2%). Cabe destacar que la conformidad y la tolerabilidad al fármaco, registrado con el uso de nebivolol permiten una mejor adhesión al tratamiento en el largo plazo.

Conclusión

El nebivolol es eficaz en reducir la PA en pacientes hipertensos, sin disminuir la sensibilidad a la insulina o alterar el metabolismo de los lípidos, efectos adversos provocados por los betabloqueantes tradicionales que pueden agudizar cuadros de obesidad, DBT o síndrome metabólico y aumentar la propensión de los pacientes hipertensos a desarrollar, en el largo plazo, dichas afecciones. En contraposición, se ha demostrado que, debido al efecto antioxidante del nebivolol, dicho fármaco promueve una mayor sensibilidad a la insulina y mejor funcionamiento del metabolismo de lípidos. Por otra parte, su alta tolerabilidad y escasos efectos adversos determinan que el paciente pueda, en períodos extensos, continuar con el tratamiento antihipertensivo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología