Efectos Metabólicos y Antropométricos de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad que Incluye Nevirapina

• AUTOR : Guaraldi G, Zona S, Adorni F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Morphological and Metabolic Components of Lipodystrophy in Various Nevirapine-Based Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) Regimens: A Cross-Sectional, Observational Study
• CITA : Clinical Drug Investigation 31(11):759-767, Nov 2011
• MICRO : En pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, los tres esquemas evaluados de terapia antirretroviral de gran actividad basada en nevirapina ejercieron efectos mínimos sobre la lipodistrofia.

Introducción

Las modificaciones morfológicas y los trastornos metabólicos son efectos adversos graves en los enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tratados en forma prolongada con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Los inhibidores de la proteasa (IP) se asocian con las complicaciones metabólicas (dislipidemia y trastornos en la regulación de la glucemia) más graves, en tanto que los inhibidores nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa inversa (ITRN y ITRNN, respectivamente) ejercen menos efectos adversos en este sentido. En el caso de los ITRNN, 2 estudios demostraron que la nevirapina se asocia con un mejor perfil metabólico respecto del efavirenz.

La nevirapina es bien tolerada y muy eficaz; se asocia con respuesta virológica e inmunológica sostenida. Tanto en Europa como en los EE.UU., el efavirenz o la nevirapina en combinación con 2 ITRN representan las combinaciones farmacológicas de elección para la terapia antirretroviral (TAR) inicial en los enfermos VIH positivos.

Según los resultados de 3 estudios, los esquemas basados en nevirapina se asocian con beneficios metabólicos sustanciales y con disminución del riesgo cardiovascular a largo plazo; la sustancia también mejoró la lipodistrofia (lipoatrofia y acumulación central de la grasa).

Debido a que la mejor comprensión de los factores predictivos de los cambios morfológicos y metabólicos inducidos por estos fármacos ayudaría a optimizar el tratamiento, en el presente estudio los autores compararon los efectos de 3 esquemas de TARGA en dosis fijas, basada en nevirapina: tenofovir más emtricitabina, zidovudina más lamivudina o abacavir más lamivudina (TEN + EMT, ZID + LAM y ABA + LAM, respectivamente) en combinación con dosis estables de nevirapina sobre los parámetros metabólicos y morfológicos, en el ámbito de la práctica clínica.

Pacientes y métodos

El estudio transversal y de observación se llevó a cabo en una clínica de atención terciaria, ambulatoria, de la University of Modena and Reggio Emilia, Italia, entre 2004 y 2008. Los pacientes tenían más de 18 años e infección por VIH confirmada por serología. Habían recibido TAR durante al menos 24 meses y tratamiento para la hiperlipidemia e hiperglucemia (en caso de necesidad) durante 6 meses como mínimo. También, fue requisito la terapia estable con nevirapina en combinación con TEN + EMT, ZID + LAM o ABA + LAM al menos por 6 meses. Todos los pacientes presentaban lipodistrofia asociada con la infección por VIH.

Los componentes de la lipodistrofia -lipoatrofia (valorada con absorciometría de rayos X de energía dual [DXA] de las extremidades inferiores), acumulación central de la grasa (circunferencia de la cintura [CC]), dislipidemia (cociente entre la apolipoproteína B y A1 [Apo B/A1] > 0.9) y trastornos del metabolismo de la glucosa (modelo de la homeostasis para la resistencia a la insulina [HOMA-RI] > 2.34)- fueron las variables de evolución, para ello se aplicaron las definiciones del HIV Outpatient Study (HOPS).

Las variables continuas se analizaron con pruebas de Kruskal-Wallis, en tanto que las variables categóricas se compararon con pruebas de 2 o de Fisher, según el caso. El perfil de riesgo cardiovascular se valoró con el algoritmo de Framingham, aplicable a la mayoría de las poblaciones. Mediante modelos de regresión de variables múltiples, se identificaron los factores predictivos independientes de cada uno de los parámetros de análisis, luego del ajuste según la terapia basal (la terapia con TEN + EMT se consideró la de referencia), la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), el recuento de linfocitos T CD4+ y la carga viral.

Resultados

El análisis se realizó en 61 pacientes tratados con nevirapina y TEN + EMT, 20 enfermos que recibían nevirapina y ZID + LAM y 20 sujetos en tratamiento con nevirapina y ABA + LAM. La mediana de tiempo de exposición a nevirapina fue de 13 meses (6 a 100 meses), en tanto que la de TEN + EMT, ZID + LAM y ABA + LAM fue de 12 (6 a 68), 8 (6 a 100) y 14 (6 a 76) meses, respectivamente (p = 0.41). Las características de los enfermos de los tres grupos fueron similares.

Aproximadamente las dos terceras partes de los participantes fueron de sexo masculino; las medianas de edad y de la duración de la infección por VIH fue de 45 años (34 a 66) y de 179 meses (44 a 283), respectivamente. El recuento más bajo de linfocitos T CD4+ fue de 149 (4 a 500) células/µl.

El 45%, 6% y 30% de los enfermos presentaba lipoatrofia, obesidad central y ambos trastornos, en ese orden; el 19% de los pacientes no tenía cambios en la distribución de la grasa corporal. El 12% de los participantes tenía dislipidemia (Apo B/Apo A1 > 0.9) y el 55% presentaba un índice HOMA-RI > 2.34.

Se encontraron asociaciones significativas entre la lipoatrofia y el sexo masculino, la edad y el IMC; entre la acumulación central de grasa, el sexo masculino y la masa grasa de las extremidades inferiores y entre la resistencia a la insulina y el IMC. Por lo tanto, el sexo masculino fue un fuerte factor predictivo de las variables antropométricas, ya que se vinculó con la disminución de la masa grasa de las piernas y con mayor CC. La mayor edad y el IMC más alto se asociaron con mayor masa grasa en las extremidades inferiores y este último parámetro, a su vez, se vinculó con mayor CC. La mayor masa grasa de las extremidades inferiores predijo un menor cociente Apo B/Apo A1, en tanto que la edad y el IMC anticiparon un cociente más alto. El aumento del IMC fue el único factor que predijo en forma significativa el HOMA-RI. Ninguna de las mediciones antropométricas o metabólicas fue anticipada en forma independiente por el tipo de TAR basal.

Discusión

Cuando se comenzó a utilizar la TARGA, los marcadores inmunológicos (recuento de linfocitos T CD4+) y virológicos (carga viral plasmática) y la resistencia a los fármacos antirretrovirales (ARV) eran los aspectos que motivaban mayor atención de los profesionales en la práctica clínica. Sin embargo, tiempo después se comprobó que la infección per se y el tratamiento prolongado con fármacos ARV se asociaban con consecuencias morfológicas y metabólicas muy desfavorables y, en la actualidad, el perfil de seguridad de los fármacos en este contexto genera gran preocupación. De hecho, el tratamiento precoz de la lipodistrofia es fundamental para evitar las complicaciones metabólicas y cardiovasculares; en este escenario, la identificación de aquellos esquemas más seguros es esencial.

Numerosos trabajos sugirieron que la nevirapina se asocia con un perfil lipídico más beneficioso en comparación con otros ARV; en un estudio, el fármaco mejoró la resistencia a la insulina y, en otros estudios, los efectos del fármaco sobre la dislipidemia y el metabolismo de la glucosa fueron más favorables que los observados con el efavirenz, de allí la necesidad de encontrar las mejores combinaciones farmacológicas para ser utilizadas en simultáneo con la nevirapina.

Cada una de las estrategias evaluadas en la presente ocasión se asocia con ventajas y desventajas. Aunque la eficacia en términos virológicos es similar para todas ellas, la combinación de TEN + EMT tiene un mejor perfil metabólico que ABA + LAM, pero se asocia con más riesgo de nefropatía tubular proximal, de modo tal que debe ser utilizada con máxima precaución en los enfermos con daño renal. Por el contrario, el uso de ABA + LAM se acompaña de reacciones de hipersensibilidad y con mayor riesgo de infarto de miocardio. Si bien el pasaje de ZID + LAM al sistema nervioso central es una ventaja importante para la prevención y el tratamiento de la encefalopatía subaguda asociada con el VIH, el esquema también induce anemia y lipoatrofia. De hecho, las normativas recomiendan el uso de esta combinación farmacológica sólo cuando las dos restantes están contraindicadas.

Sin embargo, en el presente estudio no se registraron diferencias en la incidencia de lipoatrofia, acumulación central de la grasa, dislipidemia y trastornos del metabolismo de la glucosa entre ninguno de los esquemas de TARGA, utilizados en combinación con nevirapina, de modo tal que la TARGA de base no parece ser un factor independiente de riesgo de las modificaciones metabólicas y antropométricas. En cambio, se confirmó la importancia de los factores basales del enfermo (sexo masculino, edad, IMC y masa grasa de las piernas) en este sentido.

Si bien se requieren más estudios para identificar cuáles son los mejores esquemas para ser administrados en simultáneo con nevirapina, en términos de la protección de la lipodistrofia, los datos obtenidos en esta ocasión sugieren que la nevirapina asociada con cualquiera de los tres esquemas de ARV evaluados en esta ocasión es una opción terapéutica aceptable para los enfermos con infección por VIH.

Conclusiones

Los hallazgos indicaron que la terapia estable con nevirapina, en combinación con ITRN asociados con el mismo riesgo metabólico que los ITRNN, ejerce pocos efectos sobre la lipodistrofia en pacientes VIH positivos. Los estudios futuros ayudarán a establecer si la nevirapina modifica el perfil particular de riesgo de lipodistrofia asociado con los diferentes esquemas de TARGA que incluyan ITRN.

Especialidad: Bibliografía - Infectología