Eficacia a Largo Plazo del Metilfenidato en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

• TITULO : Eficacia a Largo Plazo del Metilfenidato en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
• AUTOR : Tsai C, Huang Y, Chu S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Effects of Stimulants on Neurocognitive Performance of Taiwanese Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
• CITA : BMC Psychiatry , Dic 2013
• MICRO : El tratamiento a largo plazo con metilfenidato mejora el perfil neurocognitivo de los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. La mejoría no tuvo correlación con la disminución de los síntomas ni con la gravedad inicial de éstos.

Introducción y objetivos

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una de las enfermedades conductuales y neurocognitivas más comunes, que se caracteriza por hiperactividad persistente, desatención e impulsividad. La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) lo clasifica en tres subtipos: carente de atención, hiperactivo-impulsivo y combinado. Se estima que la prevalencia global del TDAH es del 3% a 7% en los niños en edad escolar, pero ésta varía según las diferentes culturas, las poblaciones estudiadas, los criterios diagnósticos utilizados y las limitaciones metodológicas. En Taiwán, la prevalencia estimada es del 8.4% a 11.7%.

Las consecuencias negativas del TDAH incluyen el rechazo de los coetáneos, la baja autoestima, el fracaso académico y los problemas en el aprendizaje. Además, los niños con esta enfermedad presentan alteraciones cognitivas, déficit para la ejecución de tareas y bajo coeficiente intelectual. El concepto de ejecución de tareas es amplio y variable; generalmente, se usa en referencia a los procesos cerebrales que intervienen en la planificación de la solución de problemas y que pueden ser evaluados mediante la Wechsler Intelligence Scale III (WISC-III).

El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central, con eficacia clínica demostrada en pacientes con TDAH. Los efectos positivos de este fármaco sobre la atención y la hiperactividad se atribuyen a una combinación de mecanismos noradrenérgicos y dopaminérgicos. Algunos investigadores postularon que el metilfenidato, además, beneficia el desempeño neurocognitivo de los niños con TDAH; el metanálisis realizado por Kavale y col. halló que el tratamiento con metilfenidato, por 18 semanas, produjo un incremento en el cociente intelectual (IQ [intelligence quotient]) en niños con TDAH; además, se demostró que este resultado beneficioso persistía si se prolongaba la duración del tratamiento. También se ha señalado que el metilfenidato puede contrarrestar los efectos nocivos de los daños tempranos del desarrollo; así, se considera que la administración del fármaco a una edad temprana puede resultar más beneficiosa.

Aunque se ha detectado una alta prevalencia de TDAH en Taiwán, no se han realizado estudios de investigación que comparen las funciones neurocognitivas entre los niños con TDAH y los niños sanos. El efecto positivo del metilfenidato se informó en muchos estudios; no obstante, pocos trabajos investigaron los efectos a largo plazo de los estimulantes del sistema nervioso central sobre la función neurocognitiva en diferentes edades.

Los objetivos de este estudio fueron, en primer lugar, estudiar el desempeño neurocognitivo de los niños taiwaneses con TDAH, respecto de los niños sanos; en segundo lugar, investigar los efectos del tratamiento con metilfenidato; en tercer lugar, analizar si existen más beneficios con el tratamiento prolongado con el mismo fármaco y, por último, evaluar si el tratamiento con metilfenidato ejerce efectos diferentes sobre los perfiles neurocognitivos en distintos grupos etarios.

Pacientes y métodos

Los participantes provinieron de un centro médico del norte de Taiwán, entre 2005 y 2006. Los criterios de inclusión abarcaron la edad entre 6 y 12 años, el diagnóstico clínico de TDAH según los criterios del DSM-IV y evaluaciones estandarizadas, llevadas a cabo por un equipo de psiquiatras infantiles experimentados. El estudio tuvo la aprobación del comité de ética institucional y se solicitó un consentimiento informado a los padres y a los pacientes. Fueron excluidos los pacientes con trastorno generalizado del desarrollo, trastorno bipolar, psicosis, trastorno de ansiedad, convulsiones, abuso de drogas, retardo mental y otras enfermedades neurológicas. Para los controles se incorporaron niños sanos de la misma edad, convocados en escuelas de la comunidad.

La dosis diaria de metilfenidato varió entre 0.3 mg/kg/dosis y 7 mg/kg/dosis. La ejecución de tareas se evaluó con la escala WISC-III, al inicio del estudio y luego de un año de tratamiento con metilfenidato. Al inicio, a los 6 meses y a los 12 meses se aplicaron la ADHD-Rating Scale y la escala Clinical Global Impression-Severity (CGI-S). Estas herramientas utilizan entrevistas estructuradas y otorgan un puntaje: un valor mayor, indica mayor gravedad del TDAH. El IQ se midió mediante la Full Scale Intelligence Quotient (FSIQ).

Los datos obtenidos se analizaron mediante la prueba de la t de Student para dos muestras y la prueba de chi al cuadrado. Las variaciones de los puntajes antes del tratamiento y después de éste se analizaron con la prueba de la t de Student para datos pareados. Las correlaciones se analizaron con el coeficiente de correlación de Pearson. Se estableció un nivel de significación de 0.05 para las pruebas de dos colas.

Resultados

Un total de 171 niños fue incluido en el estudio. En comparación con los controles sanos, los niños con TDAH tuvieron puntajes significativamente mayores en la ADHD-Rating Scale, tanto en el puntaje general (p < 0.001), como en el de desatención (p < 0.001) y en el de hiperactividad (p < 0.001) y en la escala CGI-S. Asimismo, los niños con TDAH tuvieron puntajes significativamente menores en el FSIQ (p < 0.05) y en diversos ítems de la WISC-III.

De los 171 niños con TDAH, 130 recibieron metilfenidato; los 41 niños con TDAH que no recibieron tratamiento con este fármaco tuvieron menor edad y TDAH de menor gravedad. En el grupo de metilfenidato, 103 participantes (79%) continuaron en el estudio después de un año. Los niños que no concurrieron a las visitas de seguimiento tuvieron síntomas de la misma gravedad que aquellos que sí lo hicieron, pero mejor desempeño en el FSIQ (p < 0.05).

Los 103 participantes fueron evaluados a los 6 y a los 12 meses. Los resultados de todas las herramientas (WISC-III, ADHD-Rating Scale, CGI-S y FSIQ) mejoraron significativamente en el grupo tratado, con respecto al grupo control. La mejoría fue similar para los pacientes con TDAH con trastornos del aprendizaje y con TDAH sin éstos. Los niños con TDAH tratados con metilfenidato (n = 103) presentaron un incremento significativo del puntaje FSIQ, con respecto a los niños con TDAH que no recibieron tratamiento (n = 17). En relación con la edad, se observaron beneficios mayores con el tratamiento con metilfenidato en el grupo de menor edad (6 a 8 años), respecto del grupo de niños mayores (9 a 12 años). No se observó correlación alguna entre la magnitud del cambio de los puntajes de las escalas utilizadas y la gravedad inicial de los síntomas de TDAH.

Discusión y conclusiones

En el presente estudio, los niños con TDAH tuvieron un puntaje en el FSIQ de aproximadamente 9 puntos por debajo de los controles sanos. Esta disminución del IQ es compatible con los resultados de metanálisis previos. Los autores de este estudio también hallaron que los niños con TDAH tuvieron peor desempeño en la ejecución de tareas, según el puntaje de la WISC-III.

Los beneficios sobre la función cognitiva, observados después del tratamiento con metilfenidato, no fueron congruentes en diferentes estudios; por lo tanto, no hay recomendaciones acerca del tiempo óptimo de tratamiento con este fármaco en el TDAH. Los hallazgos de este estudio señalaron un probable efecto beneficioso en algunas áreas de desempeño en el grupo de entre 6 años y 8 años, lo que sugirió que sería razonable comenzar el tratamiento con metilfenidato a una edad menor. Según los investigadores, se requieren estudios ulteriores para confirmar esta hipótesis.

Diversos autores han sostenido la hipótesis que el TDAH tiene una influencia sustancial sobre el IQ, por lo que la mejoría del patrón de atención modificaría de manera secundaria este parámetro. Sin embargo, algunos estudios parecen refutar esta hipótesis, ya que no se encontró correlación entre la mejoría de los síntomas de conducta y los parámetros cognitivos. En este estudio, los autores no hallaron correlación alguna entre la mejoría de los síntomas de TDAH y los cambios en el puntaje de la WISC-III; así, el mejor desempeño de los pacientes tratados con metilfenidato no parece ser el resultado de la presencia de menos síntomas conductuales.

Los investigadores reconocen que el estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, la muestra incorporada no incluyó a todos los pacientes con TDAH, por lo que los resultados pueden no ser aplicables a toda la población con esta enfermedad. En segundo lugar, el tamaño de la muestra fue relativamente pequeño, en particular el grupo control, por lo que la potencia estadística del estudio fue limitada, respecto de su habilidad para detectar cambios entre los períodos previos y posteriores al tratamiento; según los expertos, se requieren estudios a gran escala, con mediciones psicométricas estandarizadas. En tercer lugar, la mayoría de los niños con TDAH fueron varones, por lo que no puede descartarse una influencia del sexo. En cuarto lugar, éste no fue un estudio controlado y aleatorizado y la decisión de comenzar el tratamiento con metilfenidato se basó en la evaluación clínica y en la opinión de los padres de los pacientes. En quinto lugar, el intervalo entre la primera y la segunda realización de las pruebas pudo haber sido demasiado corto. Finalmente, no se evaluó el efecto de otros tratamientos concomitantes.

En conclusión, el presente estudio sugirió que el tratamiento a largo plazo con metilfenidato mejoró el perfil neurocognitivo de los niños con TDAH. La mejoría no tuvo correlación con la disminución de los síntomas de la enfermedad ni con la gravedad inicial de éstos. Los investigadores recomiendan comenzar el tratamiento con metilfenidato a la menor edad posible, dado los beneficios observados en el grupo de entre 6 y 8 años.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría - Psiquiatría