Eficacia Comparada de Dos Esquemas de Terapia en Niños con Rinitis Alérgica

• TITULO : Eficacia Comparada de Dos Esquemas de Terapia en Niños con Rinitis Alérgica
• AUTOR :  Watanasomsiri A, Poachanukoon O, Vichyanon P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Montelukast and Loratadine as Treatment for Allergic Rhinitis in Children
• CITA :  Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology 26: 89-95, 2008
• MICRO : Respecto de la monoterapia con loratadina, en los niños con rinitis alérgica, el tratamiento combinado con loratadina más montelukast se asocia con mejoras más importantes de la congestión nasal.

Introducción 

Los corticoides intranasales (CIN) y por vía oral, el cromoglicato, los anticolinérgicos y la inmunoterapia son algunas de las opciones para el tratamiento de la rinitis alérgica. Los CIN son los fármacos más eficaces y, en la actualidad, se consideran la terapia de primera línea para los pacientes con rinitis alérgica moderada a grave.

El bloqueo nasal que persiste a pesar del tratamiento con antihistamínicos puede obedecer a la síntesis excesiva de cisteinil leucotrienos (C-LT); de hecho, los niveles de C-LT aumentan en el contexto de las fases temprana y tardía de la reacción alérgica. Diversos estudios demostraron que el leucotrieno (LT) C₄ y el LTD₄ inducen aumento del flujo sanguíneo nasal y de la resistencia nasal al flujo de aire. Algunos trabajos sugirieron que los antagonistas de los receptores de los LT (ARLT) podrían ser particularmente útiles para el alivio de los síntomas diurnos y nocturnos, en los pacientes con rinitis alérgica estacional en los sujetos adultos.

Sin embargo, se dispone de muy poca información acerca de la posible utilidad de estos fármacos en los niños con rinitis alérgica perenne. Los autores recuerdan que los antihistamínicos y los ARLT tienen diferentes mecanismos de acción, de modo que la utilización simultánea de ambos fármacos podría asociarse con beneficios adicionales; asimismo, los síntomas individuales podrían tener patrones distintos de respuesta. En teoría, la terapia combinada podría ejercer mayor eficacia y efectos complementarios.

Se sabe que el asma y la rinitis alérgica son entidades fuertemente vinculadas entre sí. Diversos estudios mostraron que el tratamiento con beclometasona por vía inhalatoria se asocia con restricción del crecimiento después del año de uso, en los niños. En este escenario, el tratamiento con ARLT podría ser especialmente beneficioso en los niños con rinitis alérgica y asma.

Pacientes y Métodos

Esta investigación aleatorizada, controlada con placebo y a doble ciego se llevó a cabo entre 2002 y 2003 en distintos centros ambulatorios de Tailandia. Durante el período inicial de siete días, previo a la asignación a la terapia, los enfermos sólo recibieron tripolidina y seudoefedrina a demanda para el alivio de los síntomas. Posteriormente, los participantes fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con loratadina en dosis de 5 o 10 mg por día (pacientes de menos de 30 kg y niños de 30 kg o más, respectivamente) más montelukast, en dosis de 5 mg diarios (L/M) o a loratadina más placebo (L/P), una vez por día durante dos semanas.

Se estudiaron niños de 6 a 15 años con antecedentes de rinitis alérgica perenne de un año de evolución como mínimo, pruebas cutáneas positivas frente a, por lo menos, uno de los siguentes alérgenos inhalatorios (pólenes de gramíneas, epitelio de perro y de gato,Dermatophagoidespteronyssinus y Dermatophagoides farinae y alérgenos de cucaracha americana y alemana) o citología nasal típica de rinitis alérgica. Se excluyeron los pacientes con exacerbaciones asmáticas agudas, infecciones del tracto respiratorio superior o sinusitis. Se prohibió el uso de CIN o corticoides inhalatorios en las dos semanas previas, corticoides por vía oral en el mes anterior, cetirizina, ketotifeno, agonistas beta 2 adrenérgicos por vía oral o de acción prolongada en la semana anterior, anticolinérgicos por vía inhalatoria en la semana previa y loratadina o fexofenadina en las 72 horas anteriores al reclutamiento.

Los pacientes registraron en planillas diarias los síntomas nasales (rinorrea, prurito nasal, estornudos y congestión nasal) y conjuntivales (lagrimeo, prurito, edema y congestión), diurnos y nocturnos, en escalas de 0 a 3 puntos. Se tuvo en cuenta la utilización de tripolidina y seudoefedrina. Para la inclusión en el estudio, los enfermos debieron presentar un puntaje de, por lo menos, 42 de 84 puntos en la escala total de síntomas nasales en los siete días previos a la asignación al tratamiento.

El criterio principal de valoración fue el cambio promedio en porcentaje en el puntaje total de síntomas nasales diurnos (PTSN); las modificaciones en las restantes variables fueron criterios secundarios de valoración. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de chi al cuadrado, de Fisher, de la t o de la U de Mann-Whitney, según el caso.

Resultados

Inicialmente fueron evaluados 268 pacientes, 178 de los cuales (66.4%) ingresaron en la fase previa a la asignación al tratamiento. El 42.9% de ellos (n = 115) presentaron un puntaje de 42 o más alto y fueron asignados a uno de los dos grupos de terapia.

El tratamiento con L/M redujo considerablemente el edema de los cornetes, en comparación con la terapia con L/P (p < 0.05). Los pacientes asignados a la terapia combinada también presentaron mejoras más importantes del PTSN, particularmente en la puntuación de la congestión nasal; sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0.077). El puntaje de edema de los cornetes mejoró sustancialmente más en los pacientes tratados con L/M, respecto del grupo de L/P (-22 ± 7 y -1 ± 5, respectivamente; p < 0.05).

Los puntajes de síntomas nasales diurnos y nocturnos, el puntaje de síntomas oculares y los puntajes combinados mejoraron más en los pacientes asignados a L/M, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Discusión

En un estudio realizado con 1620 adultos con rinitis alérgica estacional, el tratamiento con montelukast se asoció con mejoras significativas de los síntomas diurnos y nocturnos, respecto del placebo. Otros trabajos mostraron beneficios similares. A diferencia de los estudios previos, en la presente investigación se evaluaron niños con rinitis alérgica perenne y se incorporaron otros parámetros de valoración, como la rinorrea, el edema de los cornetes y la congestión nasal. Si bien se comprobaron mejorías no significativas de todas estas variables, el edema de cornetes mejoró significativamente sólo en los enfermos que recibieron terapia combinada.

La respuesta temprana de la reacción alérgica se asocia con estornudos, prurito y rinorrea. El 50% de los enfermos con rinitis alérgica también presentan una reacción de fase tardía, responsable de la obstrucción nasal y en la cual los C-LT tienen un papel fisiopatogénico decisivo, al inducir aumento de la permeabilidad vascular, edema tisular y secreción de moco; estos mediadores también motivan el reclutamiento de células inflamatorias. Los niveles de LTC₄ y LTD₄ aumentan en las secreciones nasales, en respuesta a la exposición con alérgenos. La provocación con LTD₄, en los individuos no atópicos, induce aumento del flujo sanguíneo nasal; el bloqueo nasal grave se asocia con mayor excreción de LTE₄ en orina. En un estudio, los niveles de LTC₄ en secreciones nasales se redujeron en los niños con asma persistente tratados con montelukast. En dos trabajos, el tratamiento con montelukast se asoció con disminución del recuento periférico de eosinófilos. La loratadina mejora los síntomas nasales, pero no modifica el recuento de estas células.

Si bien los antihistamínicos de nueva generación son eficaces para el control de los estornudos, la rinorrea y el prurito nasal, son menos útiles en los pacientes con congestión nasal importante. Los ARLT, en cambio, serían eficaces en este contexto.

La presencia simultánea de asma y rinitis es habitual; en la inflamación nasal y bronquial participan los mismos mediadores: C-LT, citoquinas e histamina, entre otros. Los ARLT tienen un papel importante en el tratamiento del asma leve a moderada persistente, ya que reducen los síntomas, mejoran la función pulmonar y disminuyen la necesidad de utilización de medicación de rescate y corticoides. Si se tienen en cuenta los mecanismos fisiopatológicos comunes en el asma y la rinitis, el uso de ARLT parece totalmente justificado.

En conclusión, el alivio de la congestión nasal es más importante en los enfermos con rinitis alérgica tratados con loratadina más montelukast; para los restantes síntomas, la terapia combinada no parece asociarse con beneficios adicionales, respecto de la monoterapia con loratadina.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología - Otorrinolaringología - Pediatría