Eficacia Comparada de Dos Tratamientos Intraarticulares en los Pacientes con Artrosis de Rodilla

• TITULO : Eficacia Comparada de Dos Tratamientos Intraarticulares en los Pacientes con Artrosis de Rodilla
• AUTOR : Filardo G, Di Matteo B, Kon E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Platelet-Rich Plasma Intra-Articular Knee Injections Show No Superiority Versus Viscosupplementation: A Randomized Controlled Trial
• CITA : American Journal of Sports Medicine, Sep 2012
• MICRO : En comparación con el tratamiento intraarticular con ácido hialurónico, las inyecciones de plasma rico en plaquetas no son superiores en eficacia, de modo que esta forma de terapia no representa una opción de primera línea.

Introducción

La artrosis, asociada con dolor e incapacidad funcional, afecta a casi la mitad de la población en algún momento de sus vidas. En las etapas avanzadas, los enfermos suelen requerir cirugía; en cambio, para los primeros períodos de la enfermedad se dispone de distintas estrategias terapéuticas, entre ellas la inyección intraarticular de plasma rico en plaquetas (PRP).

El PRP es un hemoderivado; las plaquetas activadas son una fuente importante de proteínas biológicamente activas que se unen a receptores transmembrana de las células blanco, con la consiguiente expresión de genes que motivan el reclutamiento celular y la liberación de factores de crecimiento y moduladores de la inflamación. Diversos estudios in vitro y preclínicos en modelos con animales sugirieron que el PRP podría ser de utilidad para el tratamiento de la artrosis; de hecho, este producto no sólo ejercería efectos beneficiosos sobre el cartílago articular, sino también en otras estructuras, como los meniscos y el tejido sinovial.

A pesar del uso difundido de PRP en la práctica diaria, se dispone de poca información científica que avale esta forma de terapia en los pacientes con condropatía o artrosis. En el presente trabajo, los autores tuvieron por finalidad determinar el beneficio asociado con el tratamiento con PRP, en comparación con la inyección de ácido hialurónico (AH), en pacientes con artrosis y degeneración articular en estadio temprano. Se analizó, en particular, la teoría de que la inyección de PRP sería superior a la terapia con AH en términos de la evolución clínica a los 12 meses.

Pacientes y métodos

La investigación, realizada en un único centro, tuvo un diseño aleatorizado y a doble ciego. Fue requisito que los pacientes presentaran dolor crónico unilateral de rodilla (de cuatro meses de evolución como mínimo) o edema y hallazgos radiológicos sugestivos de degeneración cartilaginosa, es decir condropatía (0 punto en la clasificación de Kellgren-Lawrence, en la resonancia magnética nuclear) o artrosis (puntajes de 1 a 3 en la misma escala). Se excluyeron los enfermos de más de 80 años, los pacientes con puntaje superior a 3 en la escala mencionada y los sujetos con desviación axial mayor, lesiones condrales focales u osteocondrales, lesiones de ligamentos o meniscos, artropatía inflamatoria, enfermedades hematológicas, trastornos cardiovasculares graves, infecciones o inmunodepresión. Tampoco se evaluaron pacientes tratados con anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios o antiinflamatorios no esteroides en los cinco días previos al estudio. No se incluyeron los enfermos con concentración de hemoglobina por debajo de 11 g/dl o recuento de plaquetas inferior a 150 000/mm3.

El estudio se llevó a cabo entre 2009 y 2013, en el departamento externo de un centro altamente especializado de ortopedia y traumatología. Los participantes fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con tres inyecciones, a intervalos semanales, de PRP o AH de alto peso molecular (> 1 500 kDa; 30 mg/2 ml). Sin embargo, con el propósito de mantener el enmascaramiento, en todos los pacientes se efectuaron extracciones de sangre para la preparación de PRP autólogo (utilizado, sin embargo, sólo en la mitad de los enfermos). Luego de la aplicación de los productos respectivos, los enfermos permanecieron en reposo durante 24 horas en sus hogares y aplicaron hielo en la articulación tratada. Durante el período de estudio se permitió la realización de actividad física leve.

Para la preparación del PRP se extrajeron 150 ml de sangre; las muestras se centrifugaron, primero, a 1 480 rpm durante seis minutos con la finalidad de separar los glóbulos rojos y, luego, a 3 400 rpm durante 15 minutos de modo de lograr 20 ml de concentrado de plaquetas. Antes de la inyección, las plaquetas se activaron mediante el agregado de cloruro de calcio al 10%. El método de preparación del PRP permitió obtener un recuento de plaquetas 4.6 veces más alto, en promedio, en comparación con el de sangre periférica. La concentración promedio de glóbulos blancos, en el PRP, fue 1.1 veces superior a la de la sangre.

Los pacientes fueron evaluados al inicio y a los 2, 6 y 12 meses de la última inyección. Las valoraciones se realizaron con la escala del International Knee Documentation Committee(IKDC), el Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), la EuroQol Visual Analog Scale (EQ-VAS) y el puntaje de Tegner. Se determinaron la motilidad (range of motion [ROM]), la circunferencia transpatelar de ambas rodillas, la satisfacción de los enfermos con el tratamiento y los efectos adversos. Todas las valoraciones fueron realizadas por profesionales que desconocían la terapia utilizada en cada enfermo.

Se incluyeron 96 pacientes por grupo; las diferencias entre los grupos, en los distintos momentos de evaluación, se analizaron con modelos lineales generalizados (MLG) para mediciones repetidas, con pruebas de Friedman y Wilcoxon y con modelos de varianza (ANOVA). Mediante MLG y modelos de variables múltiples se determinó la influencia del tratamiento, en relación con la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), la duración de los síntomas y el puntaje basal de Kellgren-Lawrence. Las correlaciones entre la evolución clínica y el puntaje de Kellgren se conocieron con coeficientes de correlación tau de Kendall. Otras asociaciones se analizaron con pruebas de chi al cuadrado.

Resultados

Las características basales de los enfermos fueron similares en los dos grupos; sin embargo, los pacientes asignados al tratamiento con PRP fueron de menos edad, en comparación con los sujetos tratados con AH (p = 0.024). Siete pacientes tratados con AH y dos enfermos que recibieron PRP no se incluyeron en las evaluaciones finales.

Grupo asignado al tratamiento con PRP

No se registraron efectos adversos. Se comprobó una mejoría estadísticamente significativa en todos los puntajes clínicos. En particular, el puntaje subjetivo IKDC aumentó de 52.4 ± 14.1 a 63.2 ± 16.6 a los dos meses (p < 0.0005) y se mantuvo estable hasta el año (66.2 ± 16.7, sin diferencias respecto de los valores obtenidos a los dos meses). Asimismo, se registró un aumento en todas las subescalas del KOOS.

La evaluación de la actividad deportiva, con el puntaje de Tegner, mostró mejorías sustanciales a los dos meses (p < 0.0005), con persistencia del efecto a lo largo de todo el período de estudio. El EQ-VAS de salud global reveló un incremento significativo de los valores a los 12 meses de seguimiento, respecto de los valores basales (73.2 ± 12 y 77.6 ± 11.1, respectivamente; p = 0.006). Se registró una disminución importante de la circunferencia transpatelar a los 12 meses de seguimiento (410 ± 34 mm, en comparación con 402 ± 33 mm; p = 0.001). Por el contrario, no se observaron cambios importantes en el ROM de la rodilla en ningún momento de valoración.

No se encontraron correlaciones entre las variables clínicas evolutivas y la magnitud de la degeneración articular; tampoco se observaron asociaciones entre la evolución clínica y el número de plaquetas en el PRP.

Grupo asignado al tratamiento con AH

Dos enfermos presentaron dolor y edema importantes, después de la primera aplicación de AH; estos efectos motivaron la interrupción del tratamiento.

Se comprobaron mejorías estadísticamente significativas en todos los puntajes clínicos. En particular, el puntaje subjetivo IKDC aumentó de 49.6 ± 13 a 63.6 ± 15.2 a los dos meses (p < 0.0005) y se mantuvo estable hasta el final del estudio (64.2 ± 18; sin diferencias respecto de los valores registrados a los dos meses). Se comprobaron incrementos en todas las subescalas del KOOS. El puntaje de Tegner mejoró, respecto de los valores observados antes del tratamiento, de 2.8 ± 1.3 a 3.3 ± 1.5 los dos meses (p < 0.0005) y se mantuvo estable hasta el final del estudio (3.4 ± 1.5, sin diferencias importantes respecto de los valores encontrados a los dos meses). No se registraron cambios en la EQ-VAS. Se comprobó una disminución significativa de la circunferencia transpatelar, desde el inicio hasta el final del seguimiento (415 ± 35 mm, respecto de 406 ± 34 mm; p = 0.002). En cambio, no se produjeron cambios en el ROM de la rodilla en ningún momento de evaluación. No se encontraron correlaciones entre la evolución clínica y la gravedad de la degeneración articular.

PRP respecto de AH

Las inyecciones de PRP generaron significativamente más edema y dolor que las aplicaciones de AH. Sin embargo, estos efectos duraron unos pocos días y no requirieron tratamientos adicionales. Las dos formas de terapia se asociaron con mejorías funcionales y reducción de los síntomas, sin diferencias entre ellas, en ninguna de las escalas y en ningún momento de valoración. Tampoco se observaron diferencias entre los grupos en la circunferencia transpatelar y el ROM de la rodilla. Los índices de satisfacción fueron del 88.3% en el grupo de PRP y del 89.9% en el grupo de AH.

Discusión

Los resultados del presente estudio aleatorizado, controlado y a doble ciego, realizado en enfermos con condropatía y artrosis en etapas tempranas, no confirman la superioridad referida con anterioridad para las inyecciones de PRP, respecto del tratamiento intraarticular con AH. Si bien se registraron mejoras después de la terapia, no se observaron diferencias significativas, en comparación con la viscosuplementación. Cabe destacar que en algunos estudios recientes se ha cuestionado, incluso, la eficacia de la terapia intraarticular con AH; esta modalidad de tratamiento no se incluye en las guías de la American Academy of Orthopaedic Surgeons ni en las de la Osteoarthritis Research Society, como opciones terapéuticas para la artrosis de rodilla. Incluso así, los autores consideraron que el estudio de comparación de la eficacia del PRP, respecto del AH, estaba ampliamente justificado.

Los estudios preliminares demostraron que la inyección de PRP es segura y eficaz, en términos de la reducción del dolor y la mejoría funcional y de la calidad de vida, especialmente en los enfermos de menos edad, con degeneración articular menos importante. En un estudio previo con 50 pacientes se comparó la eficacia del PRP, respecto del AH de alto peso molecular y de bajo peso molecular. La evolución clínica fue más favorable en el primer grupo y, especialmente, en los enfermos con condropatía, sin artrosis, y en los pacientes de hasta 50 años. Otros trabajos confirmaron estas primeras observaciones, en tanto que en otras investigaciones no se hallaron diferencias importantes entre el tratamiento con PRP o AH.

El presente estudio fue el que incluyó la cohorte más numerosa de enfermos, seguidos por un período prolongado. Los hallazgos no avalan la superioridad de la inyección de PRP, respecto del tratamiento intraarticular con AH, ni en los enfermos con artrosis leve ni en los pacientes con condropatía simple de rodilla. Cabe destacar, sin embargo, que en el presente estudio la edad de los pacientes fue mayor, en comparación con la de los participantes de investigaciones previas, de modo que la posibilidad de que el PRP sea realmente útil en los sujetos más jóvenes y con enfermedad articular menos importante no puede ser excluida.

El preparado de PRP utilizado en la presente ocasión incluyó leucocitos, en tanto que en otros estudios se evaluó la eficacia del PRP con recuento escaso de leucocitos. Algunos grupos consideran que los leucocitos son una fuente de citoquinas y enzimas que podrían tener un papel importante en la prevención de infecciones, en tanto que otros especialistas consideran que el PRP pobre en leucocitos sería superior ya que no induciría efectos deletéreos vinculados con las proteasas y las especies reactivas de oxígeno, liberadas por los glóbulos blancos. De hecho, cada vez se presta mayor atención a la forma de preparación del PRP, especialmente con estudios in vitro, en los cuales se analizan los efectos de los distintos productos sobre el crecimiento de las células sinoviales, la liberación de factores de crecimiento y citoquinas, la producción de hialuronano, los factores proinflamatorios, como interleuquina (IL)-1b, IL-8 y factor de crecimiento de fibroblastos, y los mediadores anticatabólicos (factor de crecimiento de los hepatocitos e inhibidor tisular de metaloproteinasas). En este contexto, sin embargo, es importante destacar que las condiciones que se generan en los estudios experimentales no reproducen con exactitud la complejidad del microambiente articular. Incluso así, la información en conjunto sugiere que los preparados más útiles serían aquellos con recuento elevado de plaquetas, pero con baja cantidad de leucocitos.

En conclusión, los resultados del presente trabajo indican que el PRP, rico en leucocitos, se asocia con beneficios clínicos moderados a corto plazo, pero que no son superiores a los que se logran con las inyecciones intraarticulares de AH. Por lo tanto, concluyen los autores, las aplicaciones de PRP no serían una opción preferida a la viscosuplementación en el tratamiento de pacientes con degeneración cartilaginosa y artrosis.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología