Eficacia Comparada del Plasma Rico en Plaquetas y el Ácido Hialurónico en los Trastornos Degenerativos de la Rodilla

• TITULO : Eficacia Comparada del Plasma Rico en Plaquetas y el Ácido Hialurónico en los Trastornos Degenerativos de la Rodilla
• AUTOR : Filardo G, Kon E, Marcacci M
• TITULO ORIGINAL : Platelet-Rich Plasma Vs. Hyaluronic Acid to Treat Knee Degenerative Pathology: Study Design and Preliminary results of a Randomized Controlled Trial
• CITA : BMC Musculoskeletal Disorders (13): 1-8, Ago 2012
• MICRO : La inyección intraarticular de plasma rico en plaquetas se asocia con mejoras clínicamente significativas al año de seguimiento. Sin embargo, en los enfermos de mediana edad con signos moderados de artrosis, esta forma de terapia no supera, en eficacia, al tratamiento intraarticular con ácido hialurónico.

Introducción

La actividad física se asocia con innumerables beneficiosos sobre la salud. Sin embargo, también puede motivar, en la población de todas las edades, trastornos de los cartílagos articulares, cada vez más comunes.

La capacidad de reparación del cartílago es escasa por diversos motivos. En primer lugar, los cartílagos están relativamente aislados de la regulación sistémica, como consecuencia de la falta de nervios y vasos, respecto de otros tejidos. Además, por su estructura histológica –condrocitos rodeados de una matriz de colágeno en forma de red, agrecanos y fluidos– tiene una vulnerabilidad intrínseca; ésta puede contribuir en la progresión de las lesiones pequeñas y focales en un proceso degenerativo acelerado y artrosis, un trastorno crónico de muy difícil tratamiento y que, a menudo, requiere cirugía. Los opciones terapéuticas disponibles en la actualidad se asocian con eficacia limitada y breve, en términos de la reparación de los cartílagos articulares.

Es en este contexto que permanentemente se investigan nuevas estrategias para estimular la cicatrización o el reemplazo del cartílago dañado. Recientemente se han identificado numerosos factores de crecimiento (FC), importantes para las estructuras tisulares normales y dañadas. La influencia de dichos FC, en términos de la reparación tisular, ha sido analizada en distintos estudios in vivo e in vitro. El plasma rico en plaquetas (PRP) representa una fuente sencilla y económica de FC autólogos. Esta modalidad se utiliza cada vez con más frecuencia en la práctica clínica, con la finalidad de tratar los trastornos degenerativos articulares de la rodilla, por ejemplo condropatías y artrosis temprana. De hecho, el PRP es una fuente importante de FC, citoquinas, quimioquinas y otros múltiples mediadores. Numerosos estudios experimentales confirmaron los beneficios del PRP, en términos del anabolismo celular y la regeneración tisular. Sin embargo, los resultados de estos trabajos no han sido completamente homogéneos. En general, no se dispone de investigaciones de buena calidad metodológica que permitan establecer conclusiones precisas en relación con la eficacia del tratamiento con PRP. En el presente estudio se comunican los resultados preliminares, obtenidos en 109 enfermos con daño articular, asignados al tratamiento con viscosuplementos (ácido hialurónico [AH], un glucosaminoglucano que induce lubricación articular y que contribuye a la formación de matriz extracelular de proteoglucanos) por vía intraarticular o a inyecciones de PRP, seguidos hasta 12 meses después del tratamiento.

Pacientes y métodos

Los pacientes incluidos presentaban lesiones unilaterales, dolor o edema crónico de la rodilla (de cuatro meses de evolución como mínimo) y cambios articulares degenerativos en los estudios por imágenes (grados 0 a III en la escala de Kellgren Lawrence en la radiografía o alteraciones degenerativas en la resonancia magnética). Se excluyeron los enfermos de más de 80 años, los pacientes con enfermedades sistémicas (diabetes, artritis reumatoidea), desviación axial mayor, trastornos hematológicos, cardiopatías graves, infecciones o inmunodepresión. Tampoco se incluyeron los enfermos tratados con anticoagulantes, los pacientes que habían recibido antiinflamatorios no esteroides (AINE) en los cinco días previos a la obtención de la sangre y los sujetos con niveles de hemoglobina inferiores a 11 g/dl o de plaquetas por debajo de 150 000/mm3.

Al inicio y a los 2, 6 y 12 meses los enfermos fueron evaluados con la escala del International Knee Documentation Committee (IKDC), el Knee Injury and Osteoarthritis Outcomes Score(KOOS), la EuroQol Visual Analog Scale (EQ-VAS), para la valoración del estado general de salud, y el puntaje de Tegner. En cada control también se valoraron la circunferencia transpatelar y la motilidad articular (range of motion [ROM]) de ambas rodillas y se determinaron los efectos adversos y el grado de satisfacción con la terapia. Las mediciones fueron realizadas por profesionales que desconocían el tratamiento recibido.

El criterio principal de valoración fue la modificación en el puntaje subjetivo IKDC a los 12 meses del tratamiento; la población para el presente análisis preliminar estuvo integrada por 109 pacientes seguidos durante un año (54 de ellos tratados con tres inyecciones de PRP autólogo por vía intraarticular y 55 asignados a tres inyecciones de AH de alto peso molecular [> 1 500 KDa]). Los participantes de ambos grupos fueron homogéneos, en términos de la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la duración de los síntomas y los tratamientos recibidos con anterioridad.

Con la finalidad de mantener el enmascaramiento, en todos los enfermos se obtuvieron muestras de sangre para la preparación del PRP; sólo la mitad de ellos recibió esta forma de tratamiento. La sangre fue centrifugada en dos ocasiones, la primera a 1 480 rpm durante seis minutos con la finalidad de separar los glóbulos rojos, y la segunda a 3 400 rpm durante 15 minutos con el objetivo de obtener el PRP. Cada unidad de PRP, de 20 ml, se dividió en cuatro fracciones de 5 ml cada una que fueron congeladas; una de ellas se utilizó para conocer el recuento de plaquetas, en tanto que las tres restantes se inyectaron a intervalos semanales. El PRP presentó un recuento de plaquetas cinco veces superior, en comparación con el recuento en sangre periférica. La concentración de glóbulos blancos superó en 1.2 veces a la de la sangre. Luego del tratamiento, los enfermos debieron permanecer en reposo durante 24 horas y aplicar frío en la articulación; no se permitió el uso de AINE. Durante el período de tratamiento se permitió la actividad física leve.

Las diferencias entre los grupos se valoraron con modelos de varianza ANOVA (cuando la prueba de homogeneidad de Levene no fue significativa [p < 0.05]) o con pruebas de Mann-Whitney o de Kruskall-Wallis. Las diferencias de los puntajes en distintos momentos del seguimiento se determinaron con modelos lineales generalizados para mediciones repetidas; las variables no paramétricas se compararon con pruebas de chi al cuadrado.

Resultados

Ninguno de los tratamientos se asoció con complicaciones mayores. El dolor posterior a la inyección fue significativamente más importante en los enfermos que recibieron inyecciones de PRP (p = 0.039). Sin embargo, el síntoma desapareció en el transcurso de unos días y no afectó la evolución global.

En ambos grupos se comprobaron mejoras significativas en todos los puntajes clínicos, en las evaluaciones realizadas a los 2, 6 y 12 meses, sin diferencias significativas entre ellos. El ROM y la circunferencia de la rodilla también fueron similares en ambos grupos, en los distintos momentos de valoración.

En el grupo asignado a la inyección de PRP, el puntaje subjetivo IKDC aumentó de 50.2 ± 15.7 puntos, antes del tratamiento, a 62.8 ± 17.6 puntos a los dos meses, a 64.3 ± 16.4 puntos a los seis meses y a 64.9 ± 16.8 puntos a los 12 meses. En el grupo tratado con inyecciones de AH, el puntaje se incrementó de 47.4 ± 15.7 al inicio, a 61.4 ± 16.2 a los dos meses, a 61.0 ± 18.2 a los seis meses y a 61.7 ± 19 a los 12 meses. Los puntajes del EQ-VAS mejoraron en ambos grupos por igual. El nivel de actividad, valorado con el puntaje de Tegner, también mejoró de manera similar en los dos grupos. Tampoco se registraron diferencias entre los grupos, en términos de las mejorías del puntaje KOOS.

Sin embargo, a pesar de la falta de diferencias en estas variables, los análisis posteriores revelaron diferencias importantes, en relación con la gravedad de la regeneración cartilaginosa. Si bien las dos formas de tratamiento indujeron modificaciones similares en las articulaciones con daño de grado III en la escala de Kellgren Lawrence, en las articulaciones menos dañadas, los cambios a los 6 y 12 meses favorecieron al tratamiento con PRP; las diferencias, no obstante, no fueron estadísticamente significativas en ninguno de esos momentos (p = 0.08 y p = 0.07, respectivamente).

Tres pacientes tratados con inyecciones de AH no respondieron al tratamiento (en dos de ellos, la terapia debió interrumpirse de manera prematura por intolerancia, mientras que el enfermo restante permaneció con dolor y déficit funcional).

Discusión

El PRP se utiliza ampliamente para el tratamiento de la AR; sin embargo, se dispone de pocos estudios al respecto. En una investigación retrospectiva de observación en 60 pacientes se encontraron resultados alentadores con la inyección de PRP, en términos del puntaje del Western Ontario and McMaster osteoarthritis index (WOMAC); sin embargo, los enfermos fueron seguidos durante un corto período. En otro estudio, 14 pacientes con signos clínicos y radiográficos de artrosis fueron sometidos a tres inyecciones de PRP separadas entre sí por un mes. Los enfermos fueron controlados, hasta la semana 52, con el Brittberg-Peterson Visual Analog Pain, Activities and expectation Score, escalas visuales analógicas de dolor y el KOOS Score. Se comprobaron mejoras estadísticamente significativas en las escalas analizadas, con reducción importante del dolor en reposo y durante la actividad física; al año de seguimiento, ocho enfermos refirieron estar completamente satisfechos con la terapia. En otro estudio se evaluaron 261 personas con artrosis de rodilla unilateral o bilateral y síntomas de más de tres meses de evolución. Los participantes recibieron tres inyecciones (separadas entre sí por dos semanas) de PRP; a los seis meses se observaron mejoras sustanciales en el puntaje WOMAC, en la escala visual analógica de dolor, en el Lequesne Index y en el SF-36; sin embargo, la falta de un grupo control fue una limitación importante de la investigación.

En otro estudio, realizado en 27 pacientes con condropatía simple o artrosis temprana, se analizó la eficacia de tres inyecciones de PRP, una vez por semana; la evaluación continuó hasta los seis meses. Se observaron resultados satisfactorios, sin efectos adversos asociados con el tratamiento. Los hallazgos preliminares de un ensayo con 50 enfermos tratados con dos inyecciones de PRP separadas por un mes sugirieron beneficios sustanciales hasta un año. En otra investigación se comparó la eficacia del PRP, respecto de la viscosuplementación, en 120 pacientes; los resultados favorecieron al tratamiento con PRP.

Los autores realizaron tres estudios previos. En el primero de ellos, de diseño prospectivo, se evaluaron 91 pacientes tratados con tres inyecciones de PRP (una cada tres semanas); el 80% de los enfermos estuvo satisfecho con la terapia y se comprobó mejoría clínica relevante en todas las variables evolutivas, a los dos meses de terminado el tratamiento. Los resultados fueron confirmados posteriormente en otro estudio, a los seis meses de seguimiento; los beneficios, sin embargo, tendieron a desaparecer entre los 6 y 12 meses de observación. Los enfermos que más se favorecieron con la terapia con PRP fueron los varones jóvenes y, especialmente, aquellos con condropatía simple, sin indicios de artrosis. En un tercer trabajo realizado por los autores en los mismos enfermos, controlados hasta los 24 meses, se confirmaron los hallazgos; por lo tanto se concluyó que los beneficios de la terapia intraarticular con PRP dependen del tiempo de evaluación, con una duración promedio de nueve meses. Asimismo, los resultados más favorables y sostenidos se observaron en los pacientes de menos edad y con menor degeneración articular.

En otro estudio multicéntrico se comparó la eficacia del tratamiento con PRP, respecto de la terapia con AH de alto peso molecular y AH de bajo peso molecular. A los seis meses, los resultados favorecieron al primer grupo; los subgrupos que mejor respondieron fueron los pacientes de menos de 50 años, con condropatía, respecto de aquellos con artrosis temprana o avanzada. En otro estudio se compararon la eficacia y seguridad de distintos preparados de PRP, con leucocitos o sin éstos, en 144 pacientes con daño de los cartílagos de la rodilla. Ambas formas de tratamiento se asociaron con efectos favorables, pero la inyección de PRP, rico en leucocitos, se asoció con más edema y dolor, luego de las aplicaciones.

En el presente trabajo se utilizó PRP, preparado mediante un proceso de doble centrifugación, el cual permite obtener un recuento alto de plaquetas, pero también de glóbulos blancos. De hecho, se considera que la celularidad de los preparados es uno de los principales aspectos, en términos de la eficacia y seguridad. El PRP presenta no sólo plaquetas, sino también leucocitos, monocitos, macrófagos y células cebadas. Según algunos autores, el PRP sin leucocitos sería más eficaz, ya que se evitarían los efectos adversos asociados con la liberación de proteasas y especies reactivas de oxígeno, liberadas por los glóbulos blancos. En cambio, otros grupos consideran que estas células son una fuente importante de citoquinas y enzimas, las cuales tendrían un papel importante en la prevención de infecciones.

El presente estudio analizó la eficacia y seguridad de un preparado de PRP con recuento alto de leucocitos; por el número de enfermos incluidos y por el seguimiento prolongado, brinda una excelente oportunidad para conocer con precisión los efectos de esta forma de tratamiento. Los resultados preliminares confirman la seguridad y eficacia de la intervención. A pesar de la mayor incidencia de dolor luego de la aplicación de PRP, la eficacia no se comprometió. En forma contraria a lo referido en la mayoría de los estudios comparativos, la aplicación intraarticular de PRP no se asoció con ventajas particulares, en comparación con el tratamiento con AH; cabe destacar, sin embargo, que los enfermos analizados en esta ocasión fueron, en general, de más edad. En los análisis por subgrupos se comprobaron mejores resultados en los enfermos con artrosis menos grave. Se espera que el análisis completo de los 192 enfermos aporte información definitiva en este sentido. Por el momento, los hallazgos obtenidos sugieren que el tratamiento con PRP podría ser beneficioso en ciertos subgrupos de pacientes, pero la eficacia no supera a la que se logra con la terapia con AH. La inyección de PRP sólo estaría indicada en los pacientes con menor degeneración articular. En este contexto, las inyecciones intraarticulares de PRP no pueden considerarse una modalidad terapéutica de primera línea para la AR, la cual debería limitarse a los enfermos que no responden satisfactoriamente a otras formas de terapia; como primera opción terapéutica sólo estaría indicada en ciertos enfermos con degeneración articular temprana.

Conclusión

La inyección de PRP representa una nueva modalidad de tratamiento para los trastornos degenerativos de la rodilla; los estudios en general revelaron resultados alentadores. Sin embargo, a pesar de ser una modalidad terapéutica utilizada con mucha frecuencia, el aval científico es escaso. El presente estudio sugiere que en los enfermos de mediana edad con signos moderados de artrosis, la inyección de PRP no se asocia con más eficacia que el tratamiento con AH, de modo que no debería considerarse la opción terapéutica de primera línea. Por el contrario, en los pacientes con menos daño articular, la terapia con PRP sería una opción razonable. Incluso así, se requieren más estudios para establecer conclusiones definitivas.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología