Eficacia Comparativa de la Sitagliptina y Vildagliptina

• AUTOR : Choe E, Cho Y, Kang E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Effect of DPP-4 Inhibitors on Metabolic Parameters in Patients With Type 2 Diabetes
• CITA : Diabetes & Metabolism Journal 38(3): 211-219, Jun 2014
• MICRO : El tratamiento con sitagliptina y vildagliptina se asocia con beneficios similares, en términos de la mejoría de los parámetros de la glucemia. Sin embargo, la vildagliptina induce más cambios favorables sobre las fracciones de lípidos.

Introducción

El riesgo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad se triplica en los enfermos con diabetes tipo 2, respecto de los pacientes no diabéticos. El control estricto de la hiperglucemia, la hipertensión arterial y las dislipidemias asume, entonces, un papel preventivo fundamental. El UK Prospective Diabetes Study demostró que el control intensivo de la glucemia puede prevenir la aparición de complicaciones microvasculares; sin embargo, el control metabólico estricto podría, también, incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad, como consecuencia del aumento de peso y de los episodios de hipoglucemia, vinculados con el tratamiento.

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa (DPP) 4 son una nueva clase de fármacos, creados específicamente con el objetivo de controlar la glucemia, sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. En la actualidad, los inhibidores de la DPP-4 representan una de las primeras opciones terapéuticas, en pacientes con diabetes tipo 2. La sitagliptina fue el primer agente aprobado de este grupo.

En diversos estudios clínicos realizados en pacientes de distintas edades y etnias, el tratamiento con sitagliptina redujo los niveles séricos de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en un 0.6% a un 1.5%.

La vildagliptina, el segundo inhibidor de la DPP-4 comercializado, se asocia con una eficacia semejante. Sin embargo, ambos fármacos presentan diferencias importantes entre sí, en términos de la estructura, las propiedades farmacocinéticas y el mecanismo de inhibición de la DPP-4.

La sitagliptina tiene una vida media de 12.4 horas; es metabolizada fundamentalmente por el sistema enzimático citocromo P450 3A4 y se elimina por la orina. La vildagliptina se absorbe y elimina rápidamente; la concentración máxima se logra en aproximadamente una hora. A pesar de su vida media corta, de sólo 2 horas, la vildagliptina, en dosis de 50 mg dos veces por día, inhibe la actividad de la DPP-4 durante 24 horas. La eficacia de ambos fármacos, en términos de la reducción de la glucemia, suele ser similar; en cambio, la vildagliptina se asocia con efectos más beneficiosos sobre el estrés oxidativo y los marcadores de inflamación. El objetivo del presente estudio fue conocer los efectos a largo plazo de ambas sustancias, sobre los parámetros metabólicos, todavía no dilucidados.

Pacientes y métodos

El ensayo retrospectivo abarcó pacientes con diabetes tipo 2, asistidos entre 2008 y 2012 en el Severance Hospital Diabetes Center. Se analizaron enfermos tratados con 100 mg de sitagliptina una vez por día o 50 mg de vildagliptina, dos veces por día. Los parámetros metabólicos analizados incluyeron la glucemia en ayunas (GA), la glucemia posprandial (GPP), a las dos horas de la ingesta, y los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), albúmina glucosilada (AG), colesterol total, colesterol asociado con las lipoproteínas de baja y alta densidad (LDLc y HDLc, respectivamente), triglicéridos, creatinina y proteína C-reactiva (PCR) ultrasensible. Se tuvo en cuenta la presencia de hipertensión arterial, enfermedad coronaria obstructiva, enfermedad arterial periférica y accidente cerebrovascular y los tratamientos utilizados.

La resistencia a la insulina y la secreción de la hormona se evaluaron con el modelo de la homeostasis (HOMA-RI) y los cambios en los niveles de péptido C. Se calculó el índice de masa corporal (IMC). Se analizaron las modificaciones metabólicas inducidas por cada uno de los fármacos, luego del tratamiento durante 24 semanas. Las comparaciones entre los grupos de sitagliptina y vildagliptina se realizaron con pruebas de la t y de Chi al cuadrado, según el caso. Para las comparaciones de tres o más variables, se utilizaron análisis de varianza. Las asociaciones entre los parámetros clínicos y de laboratorio se determinaron con coeficientes de correlación de Pearson.

Resultados

Fueron seleccionados 170 enfermos con diabetes tipo 2 tratados con inhibidores de la DPP-4 durante más de 24 semanas (93 pacientes recibían sitagliptina y 77 sujetos estaban tratados con vildagliptina). La edad promedio de los participantes fue de 61.3 ± 12.9 años y 58.7 ± 12.2 años en el grupo de sitagliptina y vildagliptina, respectivamente (p = 0.186). En todos los participantes, la diabetes tenía más de 6 años de evolución.

Al inicio del estudio no se registraron diferencias sustanciales en los parámetros metabólicos, entre los dos grupos de enfermos. Sin embargo, la GPP basal fue considerablemente más alta en los pacientes tratados con sitagliptina, respecto de los enfermos que recibían vildagliptina (p = 0.030). Los valores del HOMA-RI fueron semejantes en los dos grupos; sin embargo, los niveles del péptido C a las dos horas de la ingesta y los cambios en la concentración del péptido C fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con vildagliptina (p = 0.030). La prevalencia de enfermedad cardiovascular fue similar en los enfermos de ambos grupos. El tratamiento con estatinas fue más frecuente entre los pacientes tratados con sitagliptina (p = 0.002).

A las 24 semanas de terapia con inhibidores de la DPP-4, todos los parámetros de la glucemia mejoraron, respecto de los valores basales, en ambos grupos. El cociente entre la AG y la HbA1c se redujo sustancialmente de 2.5 a 2.3 (p = 0.001). La magnitud de la mejoría, en las variables de la glucemia, fue similar en los dos grupos. Los niveles del colesterol total y de los triglicéridos se redujeron significativamente en los enfermos tratados con vildagliptina (p = 0.001), independientemente del uso simultáneo de estatinas. La concentración del LDLc disminuyó en forma no significativa. En los pacientes tratados con sitagliptina no se registraron cambios importantes en las fracciones de lípidos. Aunque los cambios en los parámetros lipídicos no difirieron significativamente entre los grupos, el colesterol total tendió a descender más con la terapia con vildagliptina, en comparación con el tratamiento con sitagliptina (p = 0.071). Los niveles basales de la PCR fueron de 1.9 y 1.5 mg/l en promedio en los enfermos tratados con sitagliptina y vildagliptina, respectivamente. No se registraron cambios importantes en esta variable, en ninguno de los dos grupos.

El 39.8% de los pacientes tratados con sitagliptina y el 36.4% de los enfermos asignados a vildagliptina lograron reducciones de la HbA1c de más de 1%, respecto de los valores basales (p = 0.746). El porcentaje de enfermos con niveles de HbA1c < 7% fue del 73% y 79.5% entre los enfermos tratados con sitagliptina y vildagliptina, respectivamente (p = 0.362). El control de la glucemia fue similar en ambos grupos. El 63.6% y 50.8% de los enfermos del grupo de sitagliptina y vildagliptina, respectivamente, presentaron una reducción de la AG de más del 3%, respecto de los valores de inicio (p = 0.136); los porcentajes de pacientes con niveles de AG < 14% fueron de 37% y 35% en el mismo orden (p = 0.406).

Discusión

En el presente estudio se compararon los efectos metabólicos de la vildagliptina y la sitagliptina, administradas durante 24 semanas. El control de la glucemia fue similar con ambos fármacos; sin embargo, la vildagliptina se asoció con más beneficios sobre los parámetros lipídicos.

El porcentaje de enfermos que logró los niveles deseados de la HbA1c y de glucemia fue similar en los dos grupos. Si bien el tratamiento con sitagliptina no indujo cambios relevantes en el perfil de lípidos, la vildagliptina se asoció con reducciones significativas del colesterol total y de los triglicéridos, respecto de los valores basales. Cabe destacar, además, que la proporción de pacientes tratados simultáneamente con estatinas fue más baja en el grupo de vildagliptina.

Diversos estudios confirmaron la eficacia de los inhibidores de la DPP-4, en términos del control de la glucemia, tanto cuando se los utiliza como monoterapia, como cuando se los agrega al tratamiento hipoglucemiante basal con metformina, tiazoilidinedionas, sulfonilureas o insulina.

Los niveles de AG reflejan los cambios en el metabolismo de la glucosa en las 2 a 3 semanas previas; actualmente, esta medición es muy utilizada para conocer los efectos del tratamiento intensivo, como un índice más rápido, respecto de la HbA1c.

Aunque los efectos de ambos fármacos sobre el control de la glucemia han sido, en general, similares en todos los estudios, en algunos de ellos, la vildagliptina redujo más el estrés oxidativo y las fluctuaciones de la glucemia, efectos importantes en términos de la protección vascular.

En un estudio reciente, el tratamiento con sitagliptina y vildagliptina redujo el espesor de la capa íntima y media de la carótida (EIMC), mediante la atenuación del estrés oxidativo y de la inflamación. En ese estudio no se registraron diferencias entre los grupos en los parámetros lipídicos y los indicadores del metabolismo de la glucosa, en el transcurso de las 12 semanas de tratamiento. Incluso así, la vildagliptina se asoció con una disminución más importante del EIMC, respecto de la sitagliptina. Los únicos factores que predijeron los cambios en el EIMC fueron las fluctuaciones de la glucemia y los niveles de las lipoproteínas de baja densidad. En el presente trabajo, sin embargo, no se observaron diferencias entre los grupos en las variables de la glucemia, incluso los niveles de AG y el cociente entre la AG y la HbA1c.

Debido a que el estudio no tuvo un diseño clínico aleatorizado, se comprobaron diferencias bioquímicas basales entre los enfermos de ambos grupos. Tampoco fue posible eliminar las posibles diferencias en términos de la adhesión al tratamiento. Sin duda, se requieren estudios a largo plazo para obtener información definitiva.

En conclusión, la vildagliptina se asocia con eficacia similar a la de sitagliptina sobre los parámetros de la glucemia, pero con más beneficios sobre el perfil de lípidos.

Ref : ENDO, CLMED, GLUCEMIX.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología