Eficacia de la Administración de Probióticos para la Prevención de la Infección por Clostridium difficile

• TITULO :  Eficacia de la Administración de Probióticos para la Prevención de la Infección por Clostridium difficile
• AUTOR : Flatley E, Wilde A, Nailor M
• TITULO ORIGINAL : Saccharomyces Boulardii for the Prevention of Hospital Onset Clostridium Difficile Infection
• CITA :  Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases 24(1): 21-24 2015
• MICRO :  La administración sistemática de Saccharomyces boulardii para la prevención de la infección por Clostridium difficile, en el Hartford Hospital, no se asoció con reducción del riesgo de la complicación infecciosa, incluso entre los enfermos que recibieron antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa, vinculados con un mayor riesgo.

Introducción 

La infección por Clostridium difficile (ICD) es una complicación grave del tratamiento con ciertos antibióticos, asociado con crecimiento excesivo de la bacteria y producción de toxinas. La ICD sería secundaria a la eliminación de la flora intestinal normal, en el contexto del tratamiento con agentes antibacterianos; en cambio, C. difficile, un germen relativamente resistente, persiste. Las cefalosporinas y la clindamicina son los antibióticos involucrados con mayor frecuencia en la ICD; en algunos ámbitos, las fluoroquinolonas también tienen un papel importante en este sentido.

Los probióticos, como Saccharomyces boulardii, son microorganismos vivos benignos, utilizados para evitar o tratar diversas complicaciones gastrointestinales asociadas con la reducción del recuento de bacterias comensales, por ejemplo el síndrome de intestino irritable y la diarrea por otros gérmenes, asociada con antibióticos. Sin embargo, sólo unos pocos estudios evaluaron la eficacia de los probióticos para la prevención de la ICD.

El incremento en la incidencia de ICD, a partir de 2006, en el Hartford Hospital de Connecticut, motivó cambios en las medidas de prevención de las infecciones; se introdujeron normas más estrictas de higiene y se indicó el aislamiento de los enfermos con ICD y la terapia con S. boulardii en los pacientes tratados con aquellos antibióticos, fuertemente asociados con la ICD. El hospital disponía de un sistema computarizado, por medio del cual los enfermos tratados con clindamicina, cefepima, ceftazidima, ceftriaxona, cefuroxima y fluoroquinolonas por vía intravenosa recibían, de manera automática, S. boulardii, en dosis de 250 mg dos veces por día. En 2009 se analizó la eficacia de dicha intervención; debido a que los resultados no fueron concluyentes, el protocolo de profilaxis fue interrumpido. El objetivo del presente estudio fue conocer las consecuencias del cese de la profilaxis con S. boulardii, en términos de la incidencia de ICD, en el Hartford Hospital.

Pacientes y Métodos

En el análisis principal se determinó la incidencia de ICD intrahospitalaria (ICDh) en la población general de pacientes internados. En el análisis secundario se evaluó la incidencia de ICDh entre los enfermos que recibieron antibióticos vinculados con mayor riesgo de ICD, ya que estos sujetos representan la población en la cual se podrían observar los beneficios más importantes. Se realizó una revisión retrospectiva de la frecuencia de ICD, en los 13 meses previos a la interrupción del protocolo de profilaxis (grupo control) y en los 13 meses posteriores a ésta (grupo de estudio).

En el grupo control se incluyeron todos los enfermos internados entre noviembre de 2008 y noviembre de 2009, en tanto que el grupo de estudio abarcó los enfermos internados entre enero de 2010 y enero de 2011, luego del cese de la profilaxis con S. boulardii.

Hasta agosto de 2009, la búsqueda de las toxinas A y B de C. difficile se realizó con pruebas de enzimoinmunoensayo; posteriormente se utilizaron equipos comerciales (C. diff Quick Chek Complete) y reacción en cadena de polimerasa, para la detección del germen.

Se incluyeron los pacientes con ICDh, definida en presencia de C. difficile detectado al menos 48 horas después de la internación, con tres o más deposiciones diarreicas por día, o con tratamiento para la ICD en las primeras 48 horas posteriores a la internación. Los enfermos con antecedentes de ICD pudieron ser incluidos, pero la recurrencia debía haberse producido después de las primeras 48 horas de la internación. Pudieron evaluarse pacientes más de una vez, con episodios de ICD en internaciones distintas. Se excluyeron los pacientes internados en los servicios de psiquiatría u obstetricia, entre otros criterios de exclusión. Los autores destacan que la incidencia de ICD en estos servicios no refleja la frecuencia de la infección en la totalidad de la población hospitalaria, ya que la incidencia es muy baja y los antibióticos involucrados se utilizan muy poco; además, esas áreas están separadas del resto de los servicios del hospital. Debido a que los pacientes con neutropenia grave, enfermedad inflamatoria intestinal o isquemia intestinal no deberían recibir esta forma de profilaxis, la indicación debía ser específicamente anulada por los profesionales.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de ICDh en todos los pacientes internados, durante los períodos de estudio y control, en tanto que el criterio secundario de análisis consistió en la frecuencia de ICDh en los enfermos que recibieron antibióticos que aumentan el riesgo de ICD. Las variables continuas con distribución normal y sin distribución normal se analizaron con pruebas de la t y de Mann-Whitney, respectivamente. Se aplicaron pruebas de chi al cuadrado para describir las diferencias en las variables categóricas entre los grupos. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se evaluaron 167 157 pacientes internados/días y 167 casos de ICDh en el grupo control y 183 867 pacientes internados/días, con 191 casos de ICDh en el grupo de estudio. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de ICD entre los dos grupos: 0.99 por 1000 pacientes/días en el grupo control y 1.04 por 1000 pacientes/días en el grupo de estudio (p = 0.10).

La utilización de los antibióticos asociados con mayor riesgo de ICD fue similar en los pacientes que presentaron ICDh: 109 de 167 casos (65%) pacientes y 127 de 191 enfermos (66%) en los grupos control y de estudio, respectivamente. Los antibióticos utilizados con mayor frecuencia en los dos grupos fueron la cefepima, la ceftriaxona y la levofloxacina. La mediana del número de días hasta la detección de la ICDh tampoco difirió entre los grupos (8 y 7 días, respectivamente; p = 0.32).

Para el análisis secundario se identificaron, en total, 8708 pacientes en el grupo control y 8411 enfermos en el grupo de estudio, tratados con los antibióticos que aumentan el riesgo de ICD; se registraron 109 y 127 casos de ICDh en el grupo control y el grupo de estudio, respectivamente, con índices de 1.25% y 1.51%, en ese orden (p = 0.698).

Discusión

En el presente estudio, realizado en el Hartford Hospital, se analizaron, por primera vez, las consecuencias de la eliminación del programa de profilaxis de la ICD mediante la administración sistemática de S. boulardii en la población hospitalaria en general y en los enfermos tratados con antibióticos de alto riesgo. Se eligieron períodos de estudio separados por varios años desde la implementación de otras medidas para el control de las infecciones, con el objetivo de minimizar el sesgo eventual de esas intervenciones sobre la incidencia de ICD.

No se detectó un efecto protector en ninguna de las dos poblaciones analizadas, de modo que los hallazgos avalan la decisión de la institución de interrumpir la profilaxis, por falta de eficacia, por motivos económicos y por el posible riesgo de efectos adversos. De hecho, aunque se considera queS. boulardii tiene poca patogenicidad y que es seguro, se han descripto casos de fungemia.

El diseño retrospectivo del estudio y la imposibilidad de conocer el uso de S. boulardii en el grupo control fueron limitaciones del trabajo. Además, la introducción de pruebas diagnósticas más sensibles, utilizadas sólo durante cuatro meses del grupo control, en comparación con los 13 meses del grupo de estudio, pudo generar sesgo. Incluso así, la incidencia de ICDh fue de 0.83 casos por 1000 pacientes/días en los nueve meses antes del cambio en los procedimientos diagnósticos, respecto de 1.1 casos por 1000 pacientes/días en los cuatro meses posteriores a la introducción de los nuevos ensayos diagnósticos (p = 0.4). Los autores destacan, también, que el uso de una única cepa de probióticos podría ser insuficiente para prevenir o tratar la ICD, especialmente en los pacientes con ICD recurrente.

Conclusión

Los investigadores afirman que la administración de S. boulardii en los pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa no evita la aparición de ICD.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología