Eficacia de la Atorvastatina para la Prevención Primaria y Secundaria de la Enfermedad Cerebrovascular

• AUTOR: Gaspardone A, Arca M
• TITULO ORIGINAL: Atorvastatin: Its Clinical Role in Cerebrovascular Prevention
• CITA: Drugs 67(1):55-62, 2007
• MICRO: La atorvastatina ejerce un papel fundamental en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cerebrovascular.

Introducción

Si bien la asociación entre la hipercolesterolemia y el riesgo de infarto de miocardio ha sido bien caracterizada, la etiología del accidente cerebrovascular (ACV) es multifactorial y, hasta el momento, la relación entre los niveles elevados de colesterol en sangre y el ACV isquémico no ha sido bien evaluada. La información disponible en la bibliografía es discutible. En un análisis llevado a cabo con 45 estudios de observación que incluyeron 450 000 pacientes a los que se estudió durante un período de 5-30 años, se observó que no existía una asociación significativa entre los niveles plasmáticos de colesterol y el ACV. En otro estudio, se halló que el odds ratio para ACV fue de 0.98 por cada 1 mmol/l de colesterol total plasmático que se incrementaba.

Otros estudios de casos y controles mostraron una asociación inversa entre el riesgo de ACV isquémico y los niveles plasmáticos del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Las concentraciones de HDLc > 35 mg/dl se asociaron con un 47% de reducción del riesgo de ACV isquémico.

Desde el punto de vista clínico, la terapia hipolipemiante parece reducir el riesgo de ACV. En un metanálisis realizado con 41 ensayos clínicos aleatorizados que abarcaron un total de 80 000 sujetos, los pacientes tratados con fármacos hipolipemiantes presentaron una reducción del riesgo de tener un ACV del 16% en comparación con los controles. Otro metanálisis mostró que las estatinas son los fármacos más eficaces para reducir los niveles plasmáticos de colesterol total y de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y, en consecuencia, para reducir el riesgo de ACV.

Otro de los trabajos analizados que evaluó aproximadamente 90 000 pacientes tratados con estatinas halló que luego de 5 años de tratamiento se logró una reducción del riesgo de presentar alguno de los eventos vasculares mayores (incluidos ACV mortal y no mortal) del 20% por cada 1 mmol/l de LDLc que se reducía. Los pacientes tratados con estatinas con antecedentes de enfermedad cardiovascular presentaron mayor reducción del riesgo de ACV.

El efecto de la terapia con estatinas sobre la función cognitiva es muy discutido. Mientras que en algunos trabajos la pravastatina no tuvo efecto sobre la función cognitiva, en otros análisis se observó que las estatinas pueden detener el deterioro de esa función en los pacientes ancianos.

El presente trabajo se centró en evaluar la utilidad clínica de las estatinas en general y de la atorvastatina en particular. Para ello, se analizaron distintos trabajos, como el Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL), un estudio sobre la prevención del ACV mediante la reducción intensiva de los niveles de colesterol.

Estatinas y prevención primaria del ACV

Se analizaron cuatro estudios que evaluaron la prevención primaria del ACV. La utilización de dosis de pravastatina de 40 mg/día en pacientes hipercolesterolémicos no mostró una reducción significativa del riesgo de ACV, en comparación con el placebo. Por otro lado, dosis de 10 mg/día de atorvastatina redujeron un 27% el riesgo de ACV mortal o no mortal en pacientes con hipertensión y un 48% en sujetos con diabetes tipo 2 y niveles elevados de LDLc.

Estatinas y prevención secundaria de ACV

La mayor parte de los estudios sobre prevención secundaria fueron realizados en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. En cinco estudios en que se evaluaron más de 40 000 pacientes tratados con estatinas y placebo, la terapia con estatinas redujo los niveles de LDLc entre un 25-50% en comparación con placebo y, además, se redujo el riesgo relativo de ACV mortal o no mortal un 19-50%. En estos cinco estudios, la mayor disminución del riesgo relativo de ACV se obtuvo en los pacientes con síndromes coronarios agudos tratados con atorvastatina.

Más aun, en un trabajo que comparó el uso de altas dosis de atorvastatina (80 mg/día) con bajas dosis (10 mg/día) se observó una reducción del riesgo relativo de ACV mortal o no mortal del 25%.

En otro estudio, el tratamiento con altas dosis de atorvastatina produjo una reducción del riesgo del 47% respecto de las dosis habituales.

En cuanto a la prevención secundaria de ACV, específicamente en pacientes con antecedentes de esta enfermedad, la información es escasa. En un análisis que incluyó 3 280 pacientes con antecedentes de ACV, el tratamiento con simvastatina no logró una reducción significativa del riesgo relativo de presentar un nuevo ACV, pero sí de tener alguno de los eventos vasculares mayores, lo que demuestra el beneficio clínico de la terapia con estatinas en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Atorvastatina en la prevención del ACV: estudio SPARCL

Hasta el momento, el estudio SPARCL es el único que evaluó directamente la eficacia del tratamiento con altas dosis de estatinas para reducir el riesgo de ACV mortal o no mortal en pacientes con ACV o con accidente isquémico transitorio (AIT) en los 6 meses previos, pero sin evidencias de enfermedad coronaria. Se evaluaron 4 731 pacientes con antecedentes de ACV o AIT que recibieron 80 mg/día de atorvastatina o placebo y se los siguió por un período de 4.9 años.

Los pacientes tratados con atorvastatina presentaron una disminución significativa de la frecuencia de ACV mortal o no mortal en comparación con los que recibieron placebo, lo que representó una disminución del riesgo relativo del 16%. Más aun, la terapia con atorvastatina redujo el riesgo relativo de ACV mortal un 43%, pero no tuvo un efecto significativo sobre el ACV no mortal.

Por otro lado, el tratamiento con atorvastatina redujo el riesgo relativo de ACV y AIT (-23%), AIT evaluado en forma aislada (-26%), principales eventos coronarios (-35%), infarto de miocardio no mortal (-49%), principales eventos cardiovasculares (-20%), eventos coronarios agudos (-35%), algunos eventos coronarios (-42%), necesidad de revascularización (-45%) y algunos eventos cardiovasculares (-26%). No se observaron diferencias significativas en la incidencia de mortalidad total entre el grupo tratado con atorvastatina y aquel que recibió placebo. En un análisis posterior, se observó que la atorvastatina redujo el riesgo relativo de ACV isquémico un 22% y el de ACV general, un 45%. Sin embargo, la incidencia de ACV hemorrágico fue significativamente mayor en el grupo tratado con atorvastatina que en el grupo placebo (2.3% vs. 1.4%, p = 0.01). Si bien esto es difícil explicar, diversos estudios epidemiológicos revelaron que existe una asociación entre los niveles plasmáticos bajos de colesterol total y el aumento de riesgo de ACV hemorrágico.

La atorvastatina fue bien tolerada en el estudio SPARCL. No se encontraron diferencias significativas entre el grupo tratado con atorvastatina y el grupo placebo en cuanto a la incidencia de eventos adversos de gravedad, mialgias, miopatía o rabdomiólisis. Además, pocos pacientes presentaron elevaciones persistentes de los niveles de transaminasas hepáticas o de creatinquinasa y ninguno tuvo insuficiencia hepática. Este estudio confirmó que las altas dosis de atorvastatina son una opción de tratamiento segura y eficaz para reducir el riesgo de ACV mortal o no mortal, de los eventos coronarios mayores y de los procedimientos de revascularización en pacientes con antecedentes recientes de ACV o AIT, pero sin evidencias definitivas de enfermedad cardíaca.

Conclusiones

En los diversos trabajos analizados de prevención primaria y secundaria, los pacientes tratados con atorvastatina presentaron una reducción significativa del riesgo relativo de ACV de un 16-50%. Si bien se pudo observar una asociación entre la reducción de los niveles plasmáticos de colesterol total inducida por la terapia con estatinas y un incremento del riesgo de ACV hemorrágico, son necesarios nuevos trabajos para clarificar esta relación.

La atorvastatina casi siempre fue bien tolerada, sin un incremento en la incidencia de eventos adversos dependientes de la dosis administrada hasta un máximo de 80 mg/día. Es un fármaco altamente eficaz para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cerebrovascular y parece ocupar un lugar de privilegio en la prevención de dicho trastorno en los pacientes con enfermedad coronaria y en aquellos con antecedentes de ACV o AIT sin cardiopatía.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Farmacología