Eficacia de la Combinación de Losartán más Hidroclorotiazida en el Control de la Hipertensión Matinal

• AUTOR : Kai H, Ueda T, Imaizumi T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Benefit of Losartan/Hydrochlorothiazide-Fixed Dose Combination Treatment for Isolated Morning Hypertension: The MAPPY Study
• CITA : Clinical and Experimental Hypertension 37(6):473-481, Mar 2015
• MICRO : La combinación de losartán más hidroclorotiazida fue eficaz en el control de la hipertensión matinal, especialmente la hipertensión matinal aislada.

Introducción

La hipertensión matutina es un factor de riesgo establecido de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. La monitorización ambulatoria de la presión arterial es el método de referencia para su medición y para la detección de la alteración de ritmo circadiano, como la hipertensión matinal. La hipertensión matinal puede indicar que la terapia antihipertensiva administrada es insuficiente o inadecuada, a pesar de un control favorable de la presión arterial clínica. Según los autores, no hay un tratamiento establecido para la hipertensión matinal. En el estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado Morning Hypertension and Angiotensin Receptor Blocker/Hydrochlorothiazide Combination Therapy (MAPPY) se demostró que la combinación de una dosis fija de 50 mg de losartán más 12.5 mg de hidroclorotiazida (LOS/HCTZ) fue superior al losartán solo en dosis altas (100 mg) en la reducción de la presión arterial sistólica (PAS) matinal y la excreción urinaria de albúmina luego de 3 meses de tratamiento. También, se verificó que la reducción de la PAS matinal es clave para disminuir la excreción urinaria de albúmina, independientemente del régimen terapéutico utilizado. En el estudio MAPPY, la hipertensión matinal se definió con un valor de presión arterial de 135/85 mm Hg o más, independientemente de los valores de la presión arterial vespertina, en tanto que la hipertensión arterial sostenida se estableció con un valor de presión arterial de 135/85 mm Hg o más, tanto matinal como vespertina.

El objetivo de la presente investigación fue determinar si la terapia combinada con LOS/HCTZ fue eficaz para el control de la hipertensión matinal aislada, la hipertensión sostenida o ambas en los participantes del estudio MAPPY.

Métodos

El estudio MAPPY tuvo un diseño prospectivo, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos y multicéntrico; se prolongó durante 3 meses y se realizó en 32 instituciones japonesas. Se incluyeron pacientes con hipertensión matinal (PAS 135 mm Hg o más y presión arterial diastólica [PAD] de 85 mm Hg o más o ambas), determinada en el domicilio, por automonitorización, en 7 días diferentes, durante un mes, en tratamiento antihipertensivo. El subanálisis comprendió a 110 sujetos con datos completos para la PAS y la PAD en la mañana y en la tarde, al inicio y luego de 3 meses de tratamiento. Antes de la incorporación al estudio, aproximadamente el 90% de los pacientes había recibido un bloqueante del receptor de angiotensina (BRA). En el estudio MAPPY, los participantes fueron divididos al azar para recibir LOS/HCTZ en una combinación de dosis fijas (50 mg/12.5 mg, respectivamente) o LOS en dosis altas (100 mg), una vez por día, a la mañana, en lugar del tratamiento inicial.

Los pacientes midieron la presión arterial en su domicilio después de 5 minutos de reposo en posición sentada, a intervalos de 1 a 2 minutos a la mañana y a la tarde; se promediaron por lo menos 2 mediciones. Se determinaron los parámetros bioquímicos circulantes y la excreción urinaria de albúmina a la mañana, en ayunas, al inicio y a los 3 meses. Se calculó la tasa estimada de filtración glomerular (TFGe) con la ecuación modificada para la población japonesa de Cockcroft-Gault.

Para las comparaciones se utilizó análisis de varianza de dos vías.

Resultados

La edad promedio de los 110 participantes fue de 68.4 ± 9.9 años y el 45.9% fue de sexo masculino. El 22.7% de los pacientes tuvo hipertensión matinal aislada y el 72.3%, hipertensión sostenida al inicio. En el grupo con hipertensión matinal aislada, 11 pacientes recibieron LOS/HCTZ y 14, LOS en dosis altas, mientras que, en los casos de hipertensión sostenida, 44 sujetos fueron tratados con LOS/HCTZ y 41, con LOS en dosis altas. Al inicio, no hubo diferencias entre los grupos en las características demográficas, clínicas y en los valores de presión arterial matinal, mientras que la PAS y la PAD vespertinas fueron superiores en el grupo de hipertensión arterial sostenida respecto de los sujetos con hipertensión matinal aislada.

En los pacientes con hipertensión matinal aislada, la combinación de LOS/HCTZ redujo significativamente los valores de PAS matinal al mes en comparación con los niveles iniciales (p < 0.001); este descenso se mantuvo posteriormente. La PAS vespertina mostró una tendencia similar, aunque el descenso significativo se observó solamente después de 3 meses de tratamiento (p < 0.01). En el grupo de LOS en dosis altas no se produjeron cambios significativos en la PAS matinal y vespertina en los sujetos con hipertensión matinal aislada. En los pacientes con hipertensión sostenida, tanto LOS/HCTZ como LOS en dosis altas redujeron significativamente la PAS matinal y vespertina al mes de tratamiento en comparación con los valores basales (< 0.001 para ambos) y los efectos sobre la PAS se mantuvieron durante 3 meses. Los efectos de la combinación de LOS/HCTZ y de LOS en dosis altas sobre la PAD fueron similares a los observados con la PAS, aunque de menor magnitud.

Se logró el control de la hipertensión en el grupo con hipertensión matinal aislada en 9 de 11 sujetos tratados con LOS/HCTZ (81.8%) y en 3 de 14 pacientes que recibieron LOS en dosis altas (21.4%) (p = 0.003). En el grupo de hipertensión sostenida se logró el control de la hipertensión en 21 de 44 pacientes tratados con LOS/HCTZ (47.7%) y en 13 de 41 sujetos que recibieron LOS en dosis altas (31.7%); la diferencia no fue significativa. Doce individuos tratados con LOS/HCTZ (27.3%) y otros 12 que recibieron LOS en dosis altas (29.3%) pasaron de hipertensión sostenida a hipertensión matinal aislada; la diferencia tampoco fue significativa. Se logró una PAS inferior a 135 mm Hg en el 81.8% de los sujetos con hipertensión matinal aislada tratados con LOS/HCTZ y en el 21.4% de los que recibieron LOS en dosis altas (p = 0.003). Las cifras respectivas en los pacientes con hipertensión sostenida fueron del 61.4% y 36.6% (p = 0.022).

No hubo diferencias entre los grupos en los valores basales de la TFGe y en los niveles de ácido úrico. El LOS en dosis altas redujo significativamente los niveles de ácido úrico, mientras que la combinación de LOS/HCTZ no produjo cambios significativos.

Discusión y conclusión

Según los autores, la combinación de LOS/HCTZ redujo la presión arterial matinal y mejoró el control de la hipertensión en los pacientes con hipertensión arterial matinal y sostenida, aunque en esta última los efectos fueron menos marcados. Dado que aproximadamente el 90% de los pacientes había recibido un BRA antes del ingreso al estudio, los datos obtenidos pueden considerarse el efecto del cambio de una dosis estándar de un BRA a LOS/HCTZ o LOS en dosis altas.

Los datos de la presente investigación indicaron que más del 70% de los pacientes con aumento de la presión matinal tuvo hipertensión vespertina no controlada. La ausencia de diferencias en las características demográficas y clínicas, incluida la función renal, demostró que es difícil distinguir entre la hipertensión matinal aislada y la hipertensión sostenida sobre la base de los parámetros clínicos, excepto los valores de presión arterial vespertina. Estos hallazgos avalan las recomendaciones de las normas japonesas sobre el tratamiento de la hipertensión acerca de la importancia de efectuar mediciones de presión arterial en el hogar, a la mañana y a la tarde, para realizar un diagnóstico correcto, la estratificación del riesgo y elegir la estrategia terapéutica más adecuada.

El hallazgo más importante de este ensayo fue que la combinación de LOS/HCTZ permitió el control de la presión arterial en la mayoría de los casos de hipertensión matinal y en la mitad de los pacientes con hipertensión sostenida. Dado que el pronóstico cardiovascular y cerebrovascular se asoció más con la PAS que con la PAD, la combinación de LOS/HCTZ fue eficaz para controlar ambos tipos de hipertensión matinal, debido a que más del 60% de los casos de hipertensión sostenida logró una PAS inferior a 135 mm Hg, tanto en los valores de presión arterial matutina como vespertina. Los efectos beneficiosos fueron más evidentes en los casos de hipertensión matinal aislada que en la hipertensión sostenida. En el caso del tratamiento con LOS en dosis altas, solo el 20% de los pacientes con hipertensión matinal aislada y el 30% de aquellos con hipertensión sostenida lograron el control de la presión arterial, en tanto que las cifras respectivas para el logro de una PAS inferior a 135 mm Hg, matinal y vespertina, fueron inferiores al 30% y 40%. Estos datos demostraron la superioridad de la combinación de LOS/HCTZ en comparación con el LOS en dosis altas en el control de la hipertensión en los pacientes con hipertensión matinal, especialmente en aquellos con hipertensión matinal aislada al inicio. Los efectos beneficiosos de la combinación con LOS/HCTZ pueden explicarse por un efecto sinérgico por mecanismos complementarios de acción, con lo cual el efecto antihipertensivo es independiente de la dosis. La combinación terapéutica también tiene mayor duración de acción y la HCTZ mejora la sensibilidad a la sal y el ritmo circadiano de la presión arterial, sumado a la ventaja de la combinación en el control de la hipertensión matinal aislada.

En conclusión, la combinación de LOS/HCTZ fue eficaz en el control de la hipertensión matinal, especialmente la hipertensión matinal aislada, y en el logro del control de la presión arterial en comparación con el LOS en dosis altas.

Ref : CARDIO, PRESIMAX, DIUREX.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología