Eficacia de la Levocetirizina en la Rinitis Alérgica Persistente

• AUTOR : Mullol J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Management of Persistent Allergic Rhinitis: Evidence-Based Treatment with Levocetirizine
• CITA : Therapeutics and Clinical Risk Management 1(4):265-271, Dic 2005
• MICRO : En los pacientes con rinitis alérgica persistente, el tratamiento con levocetirizina durante 6 meses mejora los síntomas y la calidad de vida, y reduce la incidencia de comorbilidades y los costos. El fármaco se tolera muy bien.

Introducción

La prevalencia de rinitis alérgica (RA) es alta y está en aumento en todo el mundo. Se estima que uno de cada cinco adultos de Europa Occidental tiene RA, asociada con compromiso importante de la calidad de vida y del sueño, similar al que ocasiona el asma. A pesar de ello, los enfermos con RA suelen no efectuar consultas al profesional y, por lo tanto, no reciben tratamiento apropiado; la escasa adhesión a la terapia también es frecuente. La reducción de la productividad secundaria a la enfermedad y su naturaleza crónica ocasionan costos importantes para los sistemas de salud. En este escenario, es indudable que el diagnóstico y el tratamiento de la RA deben ser optimizados.

Tipos de RA

Clásicamente, la RA se clasificaba en RA estacional (RAE), vinculada con alergia a pólenes, y RA perenne (RAP), secundaria a la sensibilización, sobre todo, a los ácaros del polvo doméstico. Sin embargo, esta clasificación no refleja las consecuencias desfavorables que tiene la enfermedad sobre el desempeño para las actividades cotidianas, su duración o su gravedad, ya que muchos enfermos están sensibilizados a múltiples alérgenos, de modo que la definición no es aplicable.

El sistema de clasificación Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) de 2001 tiene en cuenta, precisamente, la duración y la intensidad de los síntomas de la RA y sus consecuencias sobre la calidad de vida. En relación con la duración, la RA se define como intermitente, en presencia de síntomas 4 días o menos por semana y durante no más de 4 semanas consecutivas, o persistente, cuando los síntomas duran más de 4 días por semana y más de 4 semanas consecutivas. Los síntomas de la RA intermitente y la RA persistente pueden ser leves o moderados a graves, en función de la intensidad y las consecuencias sobre la calidad de vida. La RA leve no compromete la realización de las actividades cotidianas, las actividades recreativas o deportivas y el rendimiento laboral o escolar, y no afecta el sueño ni causa síntomas muy molestos. La RA moderada a grave se caracteriza por la afectación de uno o más de estos dominios. En comparación con los pacientes con RA intermitente, aquellos con RA persistente tienen síntomas más graves, perciben más las manifestaciones clínicas, utilizan la medicación de manera distinta y presentan un patrón diferente de sensibilización alérgica.

Sin embargo, los pacientes con RAE no siempre tienen RA intermitente, y no todos los pacientes con RA perenne tienen síntomas persistentes. Por ejemplo, en un estudio previo, alrededor de la mitad de los pacientes con RAE tuvo RA persistente y un porcentaje considerable de pacientes con RAP solo presentó síntomas de manera intermitente. El sistema de clasificación ARIA también considera las consecuencias de la RA sobre el asma, la rinosinusitis y la conjuntivitis, entre otras comorbilidades, y en este contexto recomienda un tratamiento integral de la afectación de las vías aéreas superiores e inferiores.

Tratamiento de la RA persistente

La evitación de los alérgenos involucrados, la inmunoterapia (IT) específica, el tratamiento farmacológico y la educación del enfermo son los componentes del abordaje de la RA persistente. Sin embargo, el primer punto no siempre es posible de lograr, debido a que muchos pacientes están sensibilizados a múltiples alérgenos. La remoción de alfombras, la limpieza frecuente con aspiradora, el lavado regular de la ropa de cama, la utilización de cobertores resistentes a los ácaros, la ausencia de mascotas en el hogar y permanecer en el interior de las casas en la época de polinización son algunas de las medidas destinadas a reducir la exposición a alérgenos.

La IT se indica en los pacientes con RA persistente que presentan síntomas importantes o de larga duración. Las pautas ARIA recomiendan la IT en pacientes cuidadosamente seleccionados, sobre todo en aquellos que también presentan asma, y en los enfermos que no mejoran por completo con el tratamiento farmacológico o que presentan efectos adversos a él. La IT debe comenzar precozmente en el curso de la enfermedad, con la finalidad de modificar su historia natural y evitar la aparición de asma. La IT por vía subcutánea, sin embargo, es costosa, y se asocia con riesgo de reacciones anafilácticas. Este último se reduce con la IT por vía sublingual, una alternativa que también es más favorable en términos del tiempo necesario para su implementación. No obstante, la IT sublingual es menos eficaz que la IT subcutánea y el paciente no siempre la cumple en forma adecuada.

Los antihistamínicos por vía oral, y los antihistamínicos tópicos aplicados en la nariz, son algunas de las opciones farmacológicas para el tratamiento de la RA. Según las pautas ARIA, los antihistamínicos son útiles en todos los tipos de RA intermitente y en la RA persistente leve. En cambio, en los enfermos con síntomas moderados a graves, los corticoides intranasales constituyen la primera opción de tratamiento, por su mayor eficacia para aliviar la obstrucción nasal; los antihistamínicos pueden agregarse según necesidad.

Respecto de los antihistamínicos de primera generación, los agentes más nuevos actúan en minutos a horas, son fáciles de usar y mejoran considerablemente la rinorrea, los estornudos y el prurito nasal y ocular. Además, no ejercen efectos anticolinérgicos y son más seguros que las drogas de primera generación, incluso en los enfermos de edad avanzada. Los antihistamínicos nuevos se asocian con menos sedación, respecto que los de primera generación; de hecho, el uso de estos últimos no se recomienda en los niños o los sujetos de edad avanzada.

En la RA persistente, la obstrucción nasal es esencialmente atribuible a la inflamación local, un fenómeno que explica la eficacia de algunos antihistamínicos nuevos, como la levocetirizina, con propiedades antiinflamatorias y descongestivas. Se comprobó que los antihistamínicos pueden aliviar los síntomas de la RA y el asma en los sujetos con ambas afecciones. En el Early Treatment of the Atopic Child (ETACTM), la administración de cetirizina evitó la marcha atópica, es decir la aparición de asma en los pacientes con dermatitis atópica, en pacientes con sensibilización frente a pólenes de gramíneas o ácaros del polvo doméstico. En el Early Prevention of Asthma in Atopic Children (EPAACTM) se investigaron estos efectos en relación con el uso de levocetirizina.

Los corticoides intranasales son útiles para reducir la inflamación nasal y los síntomas de la RA; son particularmente beneficiosos en los sujetos con obstrucción nasal importante. Sin embargo, a diferencia de los antihistamínicos, el inicio de acción es más tardío (luego de días de tratamiento); además, algunos de ellos, por ejemplo, la beclometasona en dosis altas, utilizada por períodos prolongados, puede asociarse con efectos adversos de consideración, especialmente en los niños.

Los corticoides por vía oral solo se utilizan en situaciones excepcionales. Algunos pacientes con asma y RA requieren tratamiento con corticoides por vía oral e inhalatoria, de modo que el agregado de un corticoide intranasal no es una buena alternativa terapéutica.

Las cromonas son menos eficaces que los antihistamínicos y los corticoides intranasales, pero, por su excelente perfil de seguridad, son especialmente útiles en los niños y las embarazadas. Los descongestivos tópicos alivian la obstrucción nasal, pero deben utilizarse durante períodos breves, en tanto que los descongestivos orales pueden inducir taquicardia, insomnio y ansiedad, y agravar los síntomas de glaucoma y la hiperplasia prostática. Los antagonistas de los receptores de leucotrienos son particularmente beneficiosos en los pacientes con RA y asma; sin embargo, en dos revisiones, estos fármacos no fueron más eficaces en la RA que los antihistamínicos no sedantes, y fueron menos eficaces que los corticoides intranasales.

Levocetirizina, un antihistamínico H1

La levocetirizina, el enantiómero activo de la cetirizina, es un fuerte antagonista de los receptores 1 de histamina. Los estudios en voluntarios sanos mostraron que la levocetirizina bloquea eficazmente la aparición de la roncha inducida por histamina; la potencia fue mayor en comparación con la de la desloratadina, la fexofenadina, la ebastina y la cetirizina. Además, en estudios in vitro e in vivo, la levocetirizina se ha asociado con propiedades antiinflamatorias.

En un estudio con 470 pacientes con RAE, la administración de levocetirizina, en dosis de 5 mg por día, se asoció con mejoría significativa de los síntomas de RA, en comparación con el placebo; en otro trabajo, en 294 pacientes con RA perenne, el tratamiento indujo mejoras sintomáticas rápidas y significativas, incluso en la congestión nasal, en el transcurso de la primera semana de terapia, con mejoría sostenida en el curso de las 6 semanas del estudio.

En una investigación con 177 niños con RAE tratados con 5 mg diarios de levocetirizina se observaron los mismos resultados, en términos del alivio de los síntomas nasales y oculares de la RA. La mayor diferencia respecto del placebo, en la congestión nasal, se obtuvo en la tercera semana de terapia (p < 0.05), con una mejoría relativa, en comparación con el placebo, del 78%, la cual persistió hasta la quinta semana. Sin embargo, en la última semana del estudio, la diferencia se redujo y dejó de ser significativa como consecuencia del fuerte efecto placebo.

Según los resultados del cuestionario de calidad de vida Paediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ), los niños tratados con levocetirizina presentaron mejoras más importantes en los puntajes globales y de dominios individuales en las semanas 2, 4 y 6, respecto de los obtenidos en el grupo placebo. En todas las investigaciones, la levocetirizina se toleró bien y no se asoció con efectos adversos cognitivos o psicomotores.

En estudios de comparación realizados con exposición a alérgenos, en pacientes con RAE, la levocetirizina fue más eficaz que la desloratadina (5 mg), la fexofenadina (120 mg) o la loratadina (10 mg), en relación con la aparición de los síntomas y el alivio de estos. Dos ensayos clínicos en pacientes con RAE y RAP, la levocetirizina superó en eficacia a la desloratadina en términos del control de los síntomas, el flujo aéreo nasal y la actividad antiinflamatoria.

En un estudio de 2005 se compararon los efectos del tratamiento con 10 mg de levocetirizina, 10 mg de montelukast, terapia combinada con ambos agentes y placebo en pacientes con RAP. El uso exclusivo de levocetirizina fue más eficaz sobre los síntomas nasales y los marcadores de inflamación, respecto del tratamiento aislado con montelukast. Sin embargo, la terapia combinada se asoció con mayores beneficios sintomáticos. En otro estudio, la terapia combinada con levocetirizina y montelukast fue más eficaz que cada uno de los fármacos por separado, para la mejora de la calidad de vida.

La levocetirizina en la RA persistente

Los estudios mencionados se efectuaron en pacientes con RA clasificada con el esquema más antiguo, de modo que la extrapolación de los resultados a los enfermos con RA persistente es difícil, ya que existen diferencias importantes entre los individuos con esta forma de RA y aquellos con RAE o RAP. La mayoría de los trabajos realizados hasta ahora en enfermos con RA según la nueva clasificación se efectuó con levocetirizina.

En un estudio con 40 pacientes con RA persistente, la administración de 5 mg diarios de levocetirizina durante 4 semanas mejoró los síntomas nasales, incluida la obstrucción nasal, y el flujo aéreo nasal. La levocetirizina ejerció efectos descongestivos.

El Xyzal in Persistent Rhinitis Trial (XPERTTM) fue una investigación a doble ciego, controlada con placebo y multicéntrica, con 551 pacientes con RA persistente, tratados con levocetirizina (5 mg por día) o placebo durante 6 meses. La administración de levocetirizina se asoció con mejoras importantes de los síntomas nasales y oculares, respecto del placebo, a partir de la primera semana de terapia; las mejoras se mantuvieron durante los 6 meses del estudio. La obstrucción nasal mejoró significativamente, en comparación con el placebo, al mes de terapia; el beneficio persistió durante todo el estudio (p < 0.05 para el período entre el segundo y el sexto mes); el fenómeno fue atribuido por los autores del ensayo a los efectos antiinflamatorios prolongados de la levocetirizina. El fármaco también indujo mejoras importantes en la calidad de vida, valorada con el Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire y el Short-Form 36, y se toleró bien. El análisis de rentabilidad favoreció considerablemente al tratamiento prolongado con levocetirizina, respecto del no tratamiento de la RA y las comorbilidades; el beneficio fue esencialmente atribuible a que los enfermos tratados pudieron continuar con el trabajo y con la realización de las actividades cotidianas.

En un análisis del XPERT, la levocetirizina redujo el porcentaje de pacientes con, al menos, un episodio de asma a 7.4, de 13.6 con placebo (p = 0.04), y disminuyó el número promedio de episodios de utilización de medicación antiasmática de 0.23 por enfermo con placebo a 0.11 (p < 0.001).

Conclusiones

Según las pautas ARIA, la RA puede ser intermitente o persistente y esta última difiere considerablemente de la RAP. Los estudios a largo plazo con levocetirizina en enfermos con RA persistente serán de mucha utilidad para conocer, con precisión, los efectos del tratamiento sobre los síntomas de la RA y, sobre todo, sobre la congestión nasal. En el XPERT, el tratamiento con levocetirizina durante 6 meses mejoró los síntomas y la calidad de vida, y redujo la incidencia de comorbilidades y los costos. Los resultados ponen de manifiesto la utilidad de evaluar la eficacia y la tolerabilidad según las pautas ARIA. En los pacientes con RA persistente, el tratamiento sostenido con levocetirizina sería particularmente beneficioso.

Ref : ALERG, CLMED.

Especialidad: Alergia - Bibliografía