Eficacia de la Metilprednisolona y del Etoricoxib para el Tratamiento del Dolor Posoperatorio

• AUTOR : Gautam S, Agarwal A, Khuba S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Evaluation of the Efficacy of Methylprednisolone, Etoricoxib and a Combination of the Two Substances to Attenuate Postoperative Pain and PONV in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: A Prospective, Randomized, Placebo-Controlled Trial
• CITA : Korean Journal of Pain 27(3): 278-284, Jul 2014
• MICRO : La administración de metilprednisolona y etoricoxib, en una dosis única preoperatoria, es eficaz para reducir el dolor posoperatorio, el consumo de fentanilo, y la incidencia de náuseas y vómitos en los pacientes sometidos a una colecistectomía laparoscópica.

Introducción y objetivos

A pesar de los avances en el conocimiento de la neurobiología de la nocicepción, el dolor posoperatorio es tratado todavía inadecuadamente. Las modalidades disponibles para su tratamiento son múltiples, e incluyen opciones sistémicas, locales y regionales. La combinación de analgésicos en el posoperatorio (analgesia multimodal) mejora el control del dolor y disminuye el requerimiento de opioides, lo que facilita la recuperación del paciente.

Las náuseas y vómitos, así como el dolor, son síntomas habituales luego de una colecistectomía laparoscópica. El dolor persistente es la causa más común de prolongación de la convalecencia en un procedimiento que, actualmente, se considera ambulatorio. Los opioides han sido los componentes principales del tratamiento del dolor, pero se asocian con náuseas y vómitos, además de otros efectos indeseables. Se piensa que las estrategias de analgesia multimodal reducen el requerimiento de opioides y evitan los efectos colaterales. Asimismo, los corticosteroides preoperatorios disminuyen las náuseas y vómitos asociados con el procedimiento. La metilprednisolona intravenosa tiene efectos analgésicos ahorradores de opioides, similares a los antiinflamatorios no esteroides (AINE). Entre estos últimos, los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), como el etoricoxib, han sido eficaces para reducir la necesidad de analgésicos en el posoperatorio de una colecistectomía laparoscópica.

Los autores de este estudio buscaron comprobar la hipótesis de que la combinación de etoricoxib y metilprednisolona es más eficaz que cualquiera de ellos por separado para controlar el dolor posoperatorio y reducir el requerimiento de opiáceos. El objetivo principal del estudio fue evaluar el efecto de una dosis única preoperatoria de metilprednisolona y etoricoxib sobre el dolor posoperatorio y el consumo de fentanilo; los objetivos secundarios fueron evaluar los efectos de la combinación sobre las náuseas y vómitos, la fatiga, la sedación y la depresión respiratoria.

Pacientes y métodos

La investigación consistió en un estudio clínico prospectivo, aleatorizado, con doble enmascaramiento y controlado con placebo. El protocolo fue aprobado por el comité de ética institucional y se obtuvo un consentimiento informado escrito de todos los participantes.

Se incluyeron pacientes adultos de ambos sexos, categoría de riesgo anestésico ASA I o II, programados para una colecistectomía laparoscópica con anestesia general. Se excluyeron aquellos con alteraciones hepáticas o renales, antecedentes de abuso de alcohol o drogas, dolor crónico o ingestión diaria de analgésicos, enfermedad médica no controlada (diabetes mellitus e hipertensión), ingestión de AINE en las 24 horas anteriores a la cirugía o con incapacidad para manipular el sistema de analgesia autoadministrada.

Los pacientes que cumplían los criterios de inclusión durante el examen preanestésico fueron asignados, en forma aleatoria, a uno de 4 grupos de 30 participantes cada uno: el grupo de metilprednisolona recibió metilprednisolona intravenosa (125 mg) más un placebo; el grupo de etoricoxib recibió un comprimido de 120 mg de etoricoxib y agua estéril como placebo; el grupo de combinación recibió metilprednisolona intravenosa (125 mg) más un comprimido de 120 mg de etoricoxib y el grupo de placebo recibió agua estéril más un comprimido sin fármaco activo. La administración de los medicamentos se hizo con doble enmascaramiento.

La premedicación y el procedimiento anestésico se realizaron mediante un protocolo unificado para todos los grupos. Luego de la cirugía, el paciente ingresaba en una unidad de cuidado posanestésicos (UCPA), donde recibía fentanilo intravenoso mediante un equipo de infusión manejado por el propio paciente.

Los criterios principales de valoración fueron la intensidad del dolor en reposo (dolor estático) y del dolor con la tos (dolor dinámico), y el consumo posoperatorio de fentanilo. Los criterios secundarios fueron las náuseas y vómitos, la fatiga, la sedación y la depresión respiratoria. Todas las mediciones fueron realizadas por personal enmascarado al tratamiento recibido. El dolor se evaluó por medio de una escala visual analógica, al ingresar en la UCPA, y luego a las 2 horas, 4 horas, 8 horas y 12 horas posoperatorias. La severidad de las náuseas y vómitos, y de la fatiga se evaluó mediante una escala específica. Se administró ondansetrón según un protocolo estandarizado. Se utilizó la escala de Ramsay para estimar la sedación; la depresión respiratoria fue evaluada mediante la frecuencia respiratoria y la oxigenación.

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en una reducción de la escala de dolor de un 30% en comparación con el placebo. Se estimaron 25 pacientes en cada grupo para poder determinar la significación estadística, con un valor alfa de 0.05 y una potencia del 80%.

El análisis estadístico de los datos demográficos se realizó con ANOVA para las variables continuas y con la prueba de la chi al cuadrado para las variables categóricas. Los puntajes de las escalas se analizaron con la prueba de la U de Mann-Whitney; para las incidencias se utilizó la prueba exacta de Fisher, con la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples. Los datos se analizaron por la intención de tratar y se consideró significativa una p < 0.05.

Resultados

Entre octubre de 2012 y septiembre de 2013 se evaluaron 143 pacientes que cumplían los criterios de inclusión; ingresaron en el estudio 120 pacientes, de los cuales 112 (94%) lo completaron.

No hubo diferencias entre los grupos respecto de la edad, el sexo, el peso corporal, la duración de la anestesia, la duración de la cirugía o la cantidad recibida de fentanilo en el quirófano. El dolor posoperatorio y el consumo de fentanilo fueron significativamente menores en los grupos que recibieron metilprednisolona, etoricoxib o la combinación de ambos, en relación con el grupo asignado a placebo (p < 0.05). La combinación de metilprednisolona y etoricoxib fue superior en comparación con la de etoricoxib más placebo o metilprednisolona más placebo (p < 0.05). No hubo diferencias significativas entre el grupo tratado con etoricoxib más placebo y el que recibió metilprednisolona más placebo (p > 0.05).

En el grupo tratado con la combinación de metilprednisolona más etoricoxib y en el grupo tratado con metilprednisolona más placebo disminuyó en forma significativa la incidencia y la severidad de las náuseas y vómitos, de la fatiga y del número de pacientes que requirieron antieméticos, en comparación con el grupo que recibió etoricoxib y el grupo asignado a placebo solo. La incidencia de sedación y depresión respiratoria no presentó diferencias entre los 4 grupos.

Discusión y conclusiones

Los resultados del estudio mostraron que la administración de una dosis única preoperatoria de metilprednisolona más etoricoxib reduce el dolor posoperatorio estático y dinámico, las náuseas y vómitos, el consumo de fentanilo, el requerimiento de antieméticos y la fatiga de manera más eficaz que cada fármaco por separado o que el placebo en los pacientes sometidos a una colecistectomía laparoscópica.

El etoricoxib es un inhibidor de la COX-2 utilizado para el tratamiento del dolor crónico en la artrosis y en la artritis reumatoide, así como en situaciones de dolor agudo. Se considera que se asocia con menores efectos adversos gastrointestinales que los AINE convencionales. Una dosis única preoperatoria de 120 mg de etoricoxib produce un alivio eficaz del dolor posoperatorio y reduce el requerimiento de otros analgésicos.

Los glucocorticoides son bien conocidos por sus propiedades analgésicas, antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antieméticas. Varios estudios clínicos aleatorizados, efectuados con diferentes procedimientos quirúrgicos mayores y menores, han mostrado que son superiores al placebo para reducir las náuseas y vómitos, y el dolor. Sin embargo, los resultados de los estudios centrados específicamente en la colecistectomía laparoscópica no han sido concluyentes. En este estudio, la combinación de metilprednisolona y etoricoxib mostró eficacia para reducir el dolor, el consumo de opioides, y también las náuseas y vómitos.

Los potenciales efectos colaterales de la administración de corticosteroides perioperatorios, como la hemorragia digestiva, la cicatrización deficiente de la herida y la mayor susceptibilidad a la infección, han sido motivo de preocupación. Sin embargo, un metanálisis de 51 estudios que incluyeron a más de 1 900 pacientes no mostró aumentos significativos del riesgo de sufrir alguno de estos efectos adversos. Cada vez son más los procedimientos que se realizan en forma laparoscópica, entre ellos, la colecistectomía. El dolor posoperatorio es un factor predictivo independiente del retraso en la recuperación y el alta.

El concepto de analgesia multimodal o balanceada está bien establecido; afirma que las combinaciones de varios analgésicos de clases diferentes y que actúan en distintos sitios proveen un alivio superior del dolor, con menores efectos colaterales y menor necesidad de opioides.

La metilprednisolona es eficaz para el tratamiento de las náuseas y vómitos posoperatorios; además, debido a sus propiedades antiinflamatorias y a su acción estabilizadora de las membranas celulares, atenúa el dolor que suele acompañarlos.

Una limitación de este estudio es el tamaño reducido de la muestra, especialmente si se plantea la realización de comparaciones múltiples. Los autores señalan la necesidad de efectuar otros estudios.

En conclusión, la administración de metilprednisolona y etoricoxib, en una dosis única preoperatoria, fue eficaz para reducir el dolor estático y dinámico posoperatorio, el consumo de fentanilo, y la incidencia de náuseas y vómitos en los pacientes sometidos a una colecistectomía laparoscópica.

Ref : TTDOLOR.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor