Eficacia de la Rotigotina en Pacientes con Enfermedad de Parkinson

• TITULO : Eficacia de la Rotigotina en Pacientes con Enfermedad de Parkinson
• AUTOR : Ghys L, Surmann E, Whitesides J, Boroojerdi B
• TITULO ORIGINAL : Effect of Rotigotine on Sleep and Quality of Life in Parkinson’s Disease Patients: Post Hoc Analysis of RECOVER Patients Who Were Symptomatic at Baseline
• CITA : Expert Opinion on Pharmacotherapy 12(13): 1985-1998, Sep 2011
• MICRO : La rotigotina utilizada en parches trasdérmicos permite mejorar el estado de salud general de los pacientes, incluyendo los aspectos referidos a la calidad del sueño el dolor y el estado de ánimo.

Introducción

La rotigotina es un agonista de la dopamina que, aplicada en forma de parche transdérmico, actúa como terapia de reemplazo de esta última en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP), los cuales han experimentado la pérdida de neuronas dopaminérgicas. Este fármaco ha sido utilizado en el estudio aleatorizado y a doble ciego, Randomized Evaluation of the 24-h COVerage: Efficacy of Rotigotine (RECOVER), que evaluó la eficacia del parche con liberación de rotigotina a lo largo de 24 horas sobre los síntomas que afectan al sistema motor, como temblor, rigidez, pérdida del equilibrio y bradicinesia, y sobre aquellos que suelen detectarse en estadios tempranos de la enfermedad y permiten un diagnóstico certero, clasificados en no motores, como depresión, alteraciones del sueño y problemas urinarios. Dicho estudio adquiere fundamental relevancia si se considera que la EP afecta a 6.3 millones de personas a nivel mundial, ya que permite establecer el estado de salud del paciente, considerando su afección de manera integral y determinar la eficacia de la terapia utilizada. En este sentido, el estudio RECOVER evalúa las alteraciones que se experimentan en las funciones motoras en las primeras horas de la mañana mediante la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale part III (UPDRS) y los problemas en el descanso nocturno, aplicando la Parkinson’s Disease Sleep Scale versión 2 (PDSS-2). En este contexto, la rotigotina ha demostrado ser eficaz en la terapia utilizada para tratar los diferentes estadios de la EP; se ha observado que disminuye de manera significativa las alteraciones motoras experimentadas al levantarse y los problemas en el descanso nocturno. Por otra parte, se han aplicado otras escalas de valoración de la EP como la Non- Motor Sympton Scale (NMSS, [puntaje total y los dominios que evalúan el sueño y la fatiga]), el Beck Depression Inventory (BDI-II), que evalúa el estado anímico, el Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-8), la escala del dolor de Likert de 11 puntos, la UPDRSpart II, que evalúa el desarrollo de las actividades diarias, y la escala Nocturnal Akinesia, Dystonia and Cramps Score (NADCS), para establecer los síntomas de acinesia, distonía y calambres nocturnos. De estas observaciones se desprende el efecto beneficioso significativo de la rotigotina en pacientes con EP, respecto de aquellos que utilizaron un placebo.

En el presente trabajo se estableció la frecuencia de los síntomas evaluados en el PDSS-2 y el PDQ-8, considerando los diferentes grados de intensidad del síntoma.

Métodos

La población bajo estudio estuvo formada por pacientes con EP en los estadios 1 a 4 de Hoehn y Yahr, de 18 o más años de edad y control ineficaz de las alteraciones motoras en las primeras horas de la mañana. En esta población se aplicaron las escalas del estudio RECOVER, teniendo en cuenta los valores observados en el inicio, el desarrollo y la finalización del tratamiento mediante la evaluación Full analysis set (FAS). En dicho análisis se consideraron los pacientes de los que se contaba con los valores de inicio y, al menos, un valor de las variables primarias (UPDRS-III y PDSS-2) durante el tratamiento. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir tratamiento con el parche de rotigotina o placebo. Se establecieron los valores al inicio de la terapia y se utilizó un período de 1 a 8 semanas para ajustar la concentración de rotigotina (dosis diaria de 2 mg con un incremento semanal de 2 mg hasta llegar a una dosis diaria máxima de 16 mg). La dosis que permitió un mejor control de las alteraciones motoras observadas en las primeras horas de la mañana fue la aplicada en la siguiente fase del experimento (mantenimiento), por un período adicional de 4 semanas. Luego de dicha etapa, se procedió a disminuir la dosis de tratamiento (2 mg cada 2 días).

En el análisis post hoc se utilizaron los valores primarios establecidos en el FAS; específicamente, se determinó la eficacia del tratamiento mediante la evaluación de los síntomas recogidos en la PDSS-2 y en el PDQ-8, recogiéndose la valoración de cada paciente respecto de la frecuencia en que cada síntoma se presentó en la última semana o mes, respectivamente. De esta forma, se le asignó un puntaje de 0 a 4, en el que 0 representaba que nunca se experimentó el síntoma, y 4 si se lo percibía en forma permanente (PDQ-8) o muy frecuente (PSS-2). Los dominios evaluados en la PDSS-2 fueron las alteraciones motoras nocturnas, los síntomas propios de la EP y las alteraciones del sueño, con lo que se estableció un puntaje total de 60, si las alteraciones en los diferentes dominios presentaban individualmente un puntaje máximo, o 0 si no se experimentaban dichas alteraciones (evaluación de 15 ítems). El puntaje total del PDQ-8 se obtuvo de la sumatoria de los puntajes individuales de 8 ítems diferentes (rango de 0 a 100), en el que los puntajes más bajos eran indicativos de una mejor calidad de vida. De esta forma, pudo determinarse el subgrupo sintomático, es decir, los pacientes que experimentaban las alteraciones evaluadas algunas veces, en forma frecuente, muy frecuente o siempre; estos tres últimos constituyeron el subgrupo altamente sintomático. En la estimación estadística se aplicó el análisis de covarianza ANCOVA. Un valor de p < 0.05, fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

La edad promedio de los participantes fue de 64.6 ± 9.7 años, el 65.5% eran personas de sexo masculino, el 91% de raza blanca y el 81.6% utilizaba en forma adicional levodopa.

Los pacientes de ambos grupos (rotigotina y control) se encontraban en estadios similares de la enfermedad; el 50% de ellos experimentó nocturia, dificultad de permanecer dormido, temblores al despertar y fatiga o somnolencia en la mañana en escasas oportunidades o de forma frecuente (PDSS-2), y la totalidad de ellos, presentó dificultad para vestirse o desplazarse en público, o se sentían avergonzados a causa de la EP (PDQ-8).

Con respecto a las escalas utilizadas en el estudio RECOVER, la evaluación de la función motora mediante la UPDRS-III determinó una tasa de respuesta al tratamiento con rotigotina del 51.7% respecto del 32.6% observado en el grupo control. En concordancia, se obtuvo una diferencia notoria entre los tratamientos, en comparación con el cambio experimentado en los valores de 10 de los 15 ítems evaluados en la PDSS-2, antes del inicio del tratamiento, y los establecidos por el efecto de éste; el grupo tratado con rotigotina presentó valores significativamente más bajos (p < 0.05). Los ítems fueron: dificultad para conciliar el sueño, somnolencia o cansancio en la mañana, síndrome de piernas inquietas, impulso de mover las extremidades y calambres musculares en los miembros. Asimismo, se consideraron los ítems referidos al dolor provocado por posturas anómalas de los miembros en la mañana, los temblores al despertar, el experimentar incomodidad e inmovilidad o dolor en las extremidades al despertar y los problemas respiratorios o ronquidos, en los cuales se observó una diferencia ≥ 20% en el grupo tratado con rotigotina, en comparación con el grupo control, en el porcentaje de pacientes sintomáticos que presentaban una reducción en sus valores. Por otra parte, la rotigotina permitió incrementar el porcentaje de pacientes altamente sintomáticos que manifestaban una mejora en su estado de salud con respecto a la disminución de los valores en la mayoría de los ítems de la PDSS-2, excepto en experimentar sueños y alucinaciones nocturnas que causaban angustia. En dicho grupo, las mayores mejoras se observaron en los ítems: despertar con dolor causado por la postura anómala de los miembros e incomodidad en reposo provocada por la inmovilidad.

La dosis diaria promedio de rotigotina utilizada en el estudio RECOVER fue de 11.2 ± 4.47 mg (n = 178).

Con respecto a lo recogido en el cuestionario PDQ-8, se observaron cambios significativos (p < 0.05) luego del tratamiento con rotigotina en los siguientes ítems: dificultad para desplazarse en público y de interacción personal, problemas para vestirse, pensamientos depresivos, calambres o espasmos musculares dolorosos. En este sentido, la reducción en los valores observados en dichos ítems fue mayor en el grupo que utilizaba rotigotina, en comparación con el grupo control.

En general, la rotigotina disminuyó los valores en todos los ítems estudiados en las dos escalas (PDSS-2 y PDQ-8), excepto el de alucinaciones nocturnas que provocaban angustia, evaluados en la PDSS-2.

Los ítems de la PDSS-2 referidos a la escasa calidad del descanso nocturno, la dificultad para permanecer dormido, la nocturia y el experimentar sueños angustiantes, presentaron una mayor disminución en sus valores en el grupo tratado con rotigotina; no obstante, la reducción del síntoma no fue estadísticamente significativa. Asimismo, los ítems del PDQ-8 referidos a las dificultades en la concentración y el sentirse avergonzado en público, se redujeron con la terapia con rotigotina, sin diferenciarse de manera estadísticamente significativa. En mayor proporción, en los ítems del PDQ-8 se incrementó el porcentaje de pacientes sintomáticos que presentaban una mejora en su estado de salud (≥ 20%) por el tratamiento con rotigotina, excepto en los ítems de dificultad para desplazarse en público y calambres o espasmos dolorosos, cuyo porcentaje mostró un incremento menor con esta terapia, e incapacidad para entablar una comunicación, que mostró una leve mejora en el grupo control. Asimismo, el grupo altamente sintomático presentó un mayor porcentaje de pacientes que habían experimentado una mejora en todos los ítems considerados luego del tratamiento con rotigotina, excepto en el de incapacidad de entablar una comunicación.

Es importante destacar que en la PDSS-2, el mayor porcentaje de pacientes que presentó una agudización en la gravedad de su estado de salud se encontró en el grupo control al considerarse los diferentes ítems, excepto el ítem correspondiente a escasa calidad del sueño, en el que el porcentaje de individuos fue similar en ambos grupos. Asimismo, en el PDQ-8 el porcentaje de pacientes en los que la condición de incapacidad de comunicarse se profundizó, fue levemente mayor en el grupo tratado con rotigotina.

Con respecto a los efectos adversos, al menos uno fue referido por el 56.3% de los pacientes que recibieron placebo y el 71.7% de los tratados con rotigotina. Los más frecuentes fueron, en porcentaje, en el grupo tratado con rotigotina y en el grupo control, respectivamente: náuseas (21.5% y 9.4%), reacciones locales por la aplicación del parche (15.2% y 4.2%), somnolencia (10.5% y 6.3%), discinesia (7.9% y 4.2%) y cefaleas (6.8% y 5.2%).

Discusión

Del análisis del estudio RECOVER se pueden determinar los efectos que la rotigotina presenta en los 4 factores alterados por la EP: descanso, dolor, estado de ánimo y calidad de vida.

Con respecto al descanso nocturno, se observó que los ítems referidos a las alteraciones motoras poseían menor prevalencia que los relacionados con las alteraciones del sueño al inicio del tratamiento. En ambos casos (dificultades motoras y del sueño), la rotigotina era eficaz en mejorar la calidad del sueño, ya sea en pacientes que experimentaban problemas en el descanso inducido por el síndrome de piernas inquietas o el movimiento involuntario de las extremidades, así como en aquellos que presentaban dificultad para conciliar el sueño, somnolencia y fatiga en la mañana. Por otra parte, la rotigotina tuvo significativamente mayor eficacia en controlar el dolor, establecido por todos los ítems referidos a éste en las escalas PDSS-2 y PDQ-8, en comparación con el grupo control; el porcentaje de pacientes que lo experimentaban, al final del estudio, fue menor. Dicho fármaco produjo un efecto significativo en los estados depresivos característicos de las personas con EP. De esta forma, la utilización de rotigotina permitió reducir significativamente el número de pacientes que presentaban dicho trastorno, en comparación con el grupo control. Es importante destacar que la rotigotina logró mejorar la calidad de vida de mayor proporción de pacientes que el tratamiento administrado en el grupo control, con respecto a su capacidad de desplazarse en público y de poder vestirse sin experimentar dificultades, aspectos que con frecuencia no son tomados en cuenta por los médicos.

El estudio realizado presentó ciertas limitaciones: el número reducido de pacientes utilizado, que impactó en la significación estadística, y la determinación en una forma general de los efectos del tratamiento (falta de análisis con mayor precisión de cada ítem en particular).

Conclusión

En el presente análisis de la valoración realizada mediante la escala PDSS-2 y el cuestionario PDQ-8, se demostró que la rotigotina presenta una mayor eficacia que el tratamiento convencional en mejorar la calidad de vida y en controlar las alteraciones del sueño, la incidencia del dolor y la depresión.

Especialidad: Bibliografía - Neurología