Eficacia de la Terapia Combinada con Ezetimibe y Estatinas en los Pacientes que Requieren Tratamiento Hipolipemiante Intensivo

• TITULO : Eficacia de la Terapia Combinada con Ezetimibe y Estatinas en los Pacientes que Requieren Tratamiento Hipolipemiante Intensivo
• AUTOR : Foody J, Toth P, Tunceli K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Changes in LDL-C Levels and Goal Attainment Associated With Addition of Ezetimibe to Simvastatin, Atorvastatin, or Rosuvastatin Compared With Titrating Statin Monotherapy
• CITA : Vascular Health and Risk Management 2013(9): 719-727 2013

Introducción

Las estatinas demostraron su eficacia en la disminución de los valores de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y en la reducción del riesgo cardiovascular. Sin embargo, muchos pacientes, especialmente aquellos con un riesgo aumentado de enfermedad coronaria (EC) o con equivalentes de riesgo de EC, no logran alcanzar las recomendaciones en cuanto a los niveles de LDLc. En diversos estudios se comprobó que aproximadamente dos tercios de los pacientes con alto riesgo de EC alcanzan concentraciones de LDLc inferiores a 2.6 mmol/l (100 mg/dl) y sólo un tercio, inferiores a 1.8 mmol/l (70 mg/dl); en estos casos las normas clínicas recomiendan un tratamiento hipolipemiante más intensivo. Éste consiste en el aumento de las dosis de estatinas hasta la máxima tolerada o la terapia combinada con ezetimibe y estatinas. Esta última puede ser la mejor opción en los casos de intolerancia a las dosis altas de estatinas. En diversas investigaciones clínicas se demostró que el agregado de ezetimibe a las estatinas mejoró el perfil de LDLc en mayor medida que la monoterapia con estatinas y la duplicación de la dosis de estos fármacos, con buena tolerabilidad. En este ensayo se evaluó el efecto de la adición de ezetimibe a la terapia con simvastatina, atorvastatina o rosuvastatina sobre los niveles de LDLc y el logro de los objetivos terapéuticos, en comparación con la titulación de las estatinas, en pacientes con EC o con equivalentes de riesgo de EC en una gran muestra de pacientes estadounidenses.

 

Materiales y métodos

El diseño del estudio fue retrospectivo, de observación y utilizó una gran base de datos estadounidense que comprende información médica, de los parámetros de laboratorio y de la medicación indicada. Los criterios de inclusión fueron pacientes de 18 años o más bajo monoterapia con estatinas, con valores de LDLc a nivel basal y durante el seguimiento, que no recibían otro tratamiento hipolipemiante, y diagnóstico de EC o de equivalentes de riesgo de EC en los 12 meses previos. Los participantes se identificaron entre el 1 de noviembre de 2002 y el 30 de septiembre de 2009. Se establecieron 2 grupos: el de terapia aditiva, en la cual se agregó ezetimibe a la monoterapia con simvastatina, atorvastatina o rosuvastatina, y el de titulación de estatinas, en el cual se procedió al aumento de la dosis de la estatina inicial o al cambio a la monoterapia con otra estatina de mayor potencia. Los niveles de potencia de las diversas dosis de simvastatina, atorvastatina o rosuvastatina y del agregado de ezetimibe se estimaron, sobre la base de la reducción en las concentraciones de LDLc, en bajos (20% a 30%), medios (36% a 50%) o altos (52% a 70%). La información basal se estableció como la correspondiente a los 6 meses previos a la terapia aditiva o a la de titulación de las estatinas, mientras que el último valor de LDLc fue el determinado después de por lo menos 42 días de tratamiento. El seguimiento se definió en hasta por 12 meses, con el primer valor de LDLc determinado después de los 42 días de la terapia aditiva o de la titulación de las estatinas. El período de 42 días (6 semanas) se eligió debido a que en los ensayos clínicos es el lapso mínimo de seguimiento para evaluar la eficacia de los fármacos hipolipemiantes en la disminución de las concentraciones de LDLc.

Se evaluó la media del porcentaje de cambio de los niveles de LDLc con respecto a los valores basales y el porcentaje de pacientes que lograron los objetivos terapéuticos de LDLc establecidos en menos de 1.8 mmol/l (70 mg/dl) y menos de 2.6 mmol/l (100 mg/dl). El porcentaje de cambio en las concentraciones de LDLc se evaluó por análisis de covarianza, con el ajuste por la edad, el sexo, los niveles basales de LDLc y la potencia basal de las estatinas. Se estimaron los odds ratios para el logro de los niveles deseados de LDLc durante el seguimiento por análisis de regresión logística, ajustado por edad, sexo, objetivo terapéutico basal y potencia basal de las estatinas.

 

Resultados

En la base de datos se identificaron 436 370 pacientes entre el 1 de noviembre de 2002 y el 30 de septiembre de 2009, inicialmente tratados con monoterapia con estatinas. Entre los 43 492 (10%) individuos en los cuales se agregó ezetimibe al tratamiento con estatinas, 2 312 (5.3%) tuvieron EC o equivalentes de riesgo de EC e incluyó a 540 (23.3%) sujetos que recibían monoterapia con simvastatina, 1 504 (65%) con atorvastatina y 268 (11.6%) con rosuvastatina. De los 392 878 pacientes (90%) inicialmente tratados con estatinas en los cuales se procedió al aumento de la dosis o al cambio por otra estatina de mayor potencia, se eligieron para el análisis 13 053 (3.3%). Entre ellos, 4 170 (32%) recibieron monoterapia con simvastatina, 7 653 (58.6%) con atorvastatina y 1 230 (9.4%) con rosuvastatina. La media de la edad de los participantes varió entre 56.2 y 57.1 años y el 65% fueron hombres. Los diagnósticos más frecuentes fueron diabetes (44% a 69%) y enfermedad cardíaca isquémica crónica (32.6% a 63.1%). En la mayoría de los pacientes en los que se procedió al ajuste de dosis de estatinas, éstas se duplicaron. La mayor parte de los participantes en todos los grupos recibió a nivel basal estatinas de mediana potencia. Durante el seguimiento, en el grupo en el que se agregó ezetimibe a las monoterapias con estatinas, la mayoría de los casos (96.3%) tratados con simvastatina y todos los que recibieron atorvastatina y rosuvastatina lo hicieron en dosis consideradas de alta potencia para la disminución de los niveles de LDLc.

Las medias de las concentraciones de LDLc al inicio fueron significativamente superiores en el grupo de terapia aditiva, en comparación con el grupo de titulación de estatinas. Durante el seguimiento, se produjo un mayor descenso en los niveles de LDLc en el grupo de tratamiento aditivo (2.1 a 2.2 mmol/l [80 a 85 mg/dl]) que en el grupo de titulación de estatinas (2.3 a 2.5 mmol/l [87 a 95 mg/dl]). Tanto los cambios absolutos en las concentraciones de LDLc como los porcentajes de cambio en los niveles con respecto al inicio, fueron significativamente superiores en el grupo de terapia aditiva que en el de titulación de estatinas (−26% a −27% contra −8.8% a −9.8%, respectivamente).

Al inicio, el porcentaje de personas con niveles de LDLc inferiores a 1.8 y 2.6 mmol/l (70 y 100 mg/dl) fue significativamente superior en el grupo de titulación de estatinas que en el de terapia aditiva con ezetimibe con todas las estatinas. Durante el seguimiento ocurrió lo opuesto, el porcentaje de pacientes que logró los objetivos terapéuticos fue significativamente superior en el grupo de terapia aditiva con ezetimibe con todas las estatinas, en comparación con el grupo de titulación de estatinas. En los modelos multivariados, la probabilidad de lograr los objetivos terapéuticos de niveles de LDLc inferiores a 1.8 y 2.6 mmol/l (70 y 100 mg/dl) fue 2.5 a 3.2 veces superior con la terapia aditiva que con la de titulación de estatinas.

 

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su investigación indican que la disminución de los niveles de LDLc y el porcentaje de pacientes con EC o equivalentes de riesgo de EC que logró los objetivos terapéuticos fue sustancialmente superior en el grupo de terapia aditiva con ezetimibe, en comparación con el grupo de titulación de estatinas. Estos hallazgos indican que, en los sujetos de alto riesgo de EC que necesitan terapia hipolipemiante intensiva para disminuir los niveles de LDLc, puede ser más útil agregar ezetimibe a las estatinas previamente indicadas. La combinación de ezetimibe más estatinas demostró ser segura y eficaz en diversos estudios clínicos aleatorizados y controlados. En la presente investigación, el tratamiento combinado de ezetimibe más estatinas produjo modificaciones sustanciales en los niveles de LDLc con respecto al inicio (−26% a −27%), en comparación con el grupo de titulación de estatinas (−8.8% a −9.8%). Esto fue congruente con los datos obtenidos previamente, provenientes de los estudios clínicos con la terapia aditiva con ezetimibe a la monoterapia en curso con simvastatina, atorvastatina o rosuvastatina (-21% a -27%).

Como fortaleza de este estudio se señala que se evaluaron los efectos del tratamiento hipolipemiante en la práctica clínica, mientras que sus limitaciones provienen de su diseño retrospectivo y de observación.

 

En conclusión, el agregado de ezetimibe a la terapia en curso con simvastatina, atorvastatina o rosuvastatina optimizó la reducción en los niveles de LDLc y el logro de los objetivos terapéuticos de los pacientes con EC o con equivalentes de riesgo de EC, en comparación con el aumento de la dosis de las estatinas o el cambio por otra estatina de mayor potencia en monoterapia.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - ROSUVAST