Eficacia de la Terapia Conductual en Niños con Síndrome de Giles de la Tourette

• AUTOR : Piacentini J, Woods D, Walkup J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Behavior Therapy for Children with Tourette Disorder: A Randomized Controlled Trial
• CITA : JAMA 303(19):1929-1937, May 2010
• MICRO : Las intervenciones conductuales se asocian con una disminución de la gravedad de los tics en los niños con síndrome de Giles de la Tourette en comparación con la psicoterapia y la educación.

 

Introducción

El síndrome de Giles de la Tourette (ST) es una enfermedad neurológica caracterizada por la presencia de tics motores y vocales. La prevalencia entre los niños de edad escolar es de 1 a 10 por mil. Si bien los tics en general son movimientos rápidos y breves o bien vocalizaciones, pueden incluir otras variantes más complejas. Se señaló que el ST se correlaciona con discapacidad y aislamiento social en los niños. Además, los tics suelen estar precedidos de pródromos o sensaciones premonitorias percibidas como perjudiciales, las cuales mejoran con el inicio del tic.

Entre los tratamientos más eficaces para reducir la gravedad de los tics se mencionan los antipsicóticos, que se asocian con diferentes efectos adversos. La mayoría de los estudios clínicos en los que se incluyeron niños con ST se prolongaron durante sólo 4 a 8 semanas, con la participación de menos de 50 enfermos. En otro orden, el entrenamiento para la reversión de los hábitos representa una estrategia de intervención conductual para los tics (ICT) que podría resultar útil para reducir tanto las manifestaciones del ST como la discapacidad asociada con estos síntomas.

Pacientes y métodos

Se presenta un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado, en el cual participaron niños y adolescentes con ST o un trastorno crónico de tics. En una primera etapa de 10 semanas, se comparó una estrategia de intervención conductual con una intervención de control mediante terapia convencional de apoyo y educación. En la segunda fase de 6 meses, se realizó la observación naturalista de los pacientes tratados durante la primera etapa con resultados positivos.

El objetivo principal del estudio consistió en determinar si la ICT era superior a la terapia de apoyo y la educación para la reducción de los tics y la discapacidad en los participantes. Se incluyeron sujetos de entre 9 y 17 años, con ST o trastorno crónico de tics de magnitud moderada a grave determinada mediante la Yale Global Tic Severity Scale y un coeficiente intelectual mayor de 80 puntos. Se permitió la participación de los niños que recibían antipsicóticos en aquellos casos en los cuales la dosis se había mantenido estable durante las 6 semanas previas. Se excluyeron los sujetos con enfermedades agudas, adicciones, trastorno generalizado del desarrollo, psicosis, manía o tratamiento previo con estrategias conductuales.

La ICT consistió en un programa de entrenamiento para la reversión de los hábitos, con concienciación del tic y elaboración de respuestas, la cual se fundamenta en la necesidad de los pacientes de repetir el tic a fin de eliminar la sensación de los pródromos (ciclo de refuerzo negativo). La elaboración de respuestas constituye un entrenamiento para involucrar al paciente en una conducta voluntaria físicamente incompatible con el tic, dependiente del pródromo u otros signos para impedir su aparición. Enseña al paciente a iniciar una conducta voluntaria que permita controlar los pródromos y así romper el ciclo de refuerzo negativo. Además de la reversión de los hábitos, la ICT incluye un programa de relajación y una intervención funcional, cuyo objetivo es la identificación de las situaciones vinculadas a un empeoramiento de los tics.

La terapia en el grupo de control estaba conformada por psicoterapia y educación, por lo cual los profesionales de la salud no podían brindar instrucciones directas para el control de los tics.

Los criterios principales de evaluación fueron los puntajes en las escalas Yale Global Tic Severity Scale Total Tic Score (YGTSC-TTS) y Clinical Global Impressions-Improvement Scale. Por otra parte, se determinó la capacidad funcional por medio de la Children´s Global Assessment Scale, mientras que los padres completaron la Parent Tic Questionnaire.

Los datos reunidos se procesaron mediante pruebas estadísticas y se llevaron a cabo análisis de sensibilidad con un modelo de sustitución de datos faltantes por el valor obtenido en la última observación registrada. Mediante esta técnica, se corroboraron las conclusiones obtenidas. El nivel de significación se estableció en p < 0.05 de 2 colas.

Resultados

Participaron en el estudio 126 niños y adolescentes distribuidos de modo aleatorio en el grupo de tratamiento con ICT (n = 61) o el grupo de control (n = 65). La media de edad de la población de estudio fue de 11.7 ± 2.3 años. El 78.6% (n = 99) eran varones y el 93.7% (n = 118) cumplían con los criterios propuestos para el diagnóstico de ST. El 36.5% de los participantes recibían tratamiento farmacológico. No se describieron diferencias de significación estadística entre ambos grupos en cuanto a las características demográficas o clínicas. Las tasas de abandono del protocolo para el grupo de ICT y el grupo de control fueron de 8% y 11%, respectivamente.

Después de las primeras 10 semanas de tratamiento, el puntaje en la YGTSC-TTS se redujo de manera significativa en el grupo de ICT en comparación con la cohorte de control (reducción de 7.6 puntos y de 3.5 puntos, en orden respectivo; p < 0.001). Esta diferencia es comparable con la descrita en los estudios controlados por placebo en los cuales se evaluó el uso de medicamentos en el ST. Asimismo, la tasa de respuestas positivas en la Clinical Global Impressions-Improvement Scale fue significativamente superior en el grupo de ICT (p < 0.001), equivalente en este grupo a una reducción del riesgo del 34%.

La ICT se relacionó con mejores resultados que los descritos en el grupo de control en cuanto a los tics motores y vocales, y a la discapacidad asociada con estas manifestaciones. Además, los sujetos que recibieron ICT presentaron una mejoría más acentuada en el puntaje de la Children´s Global Assessment Scale (p < 0.001).

Se describieron 200 efectos adversos durante la primera fase del ensayo, de los cuales 7 se definieron como graves, incluidos fracturas (n = 3) y traumatismos craneales y cervicales. El empeoramiento de los tics fue informado por 1 participante del grupo ICT (1.6%) y 4 niños del grupo de control (6.2%).

En la segunda fase del estudio se observó que el 62.5% de los niños con respuesta positiva al tratamiento inicial con ICT mantenían beneficios continuos en el control realizado a los 6 meses, mientras que la tasa equivalente en los pacientes del grupo de control fue de 50%.

Discusión y conclusiones

La intervención conductual global sobre la base del entrenamiento para la reversión de los hábitos representó una estrategia eficaz para la reducción de los tics y la discapacidad en niños y adolescentes con ST moderado o grave. Estos beneficios fueron independientes de la percepción de los profesionales y los padres, se mantuvieron durante 6 meses y no guardaron relación con el uso simultáneo de fármacos. Estos resultados no sólo corroboran las conclusiones de otros estudios con menor cantidad de participantes, sino que se los considera de magnitud comparable con los estudios controlados de tratamiento del ST con antipsicóticos. Así, el descenso absoluto en el puntaje de la YGTSC-TTS resultó sólo levemente menor que el descrito para el uso de esos fármacos.

Los expertos comentan que la inclusión de niños con una variedad de tics y discapacidad asociada, así como con comorbilidades psiquiátricas, permite la extrapolación de los resultados a la población de pacientes pediátricos con ST moderado a grave. En otro orden, la tasa de abandono del protocolo fue reducida para ambas alternativas de tratamiento, por lo cual se los consideró estrategias terapéuticas aceptables y bien toleradas por parte de los niños y sus familias. La relativa ausencia de empeoramiento de los tics en el grupo tratado con ICT brinda seguridad a los profesionales, los enfermos y sus padres que podrían manifestar inquietudes acerca de la falta de recomendación o de la contraindicación de las terapias conductuales en niños con tics. Si bien el tratamiento del grupo de control no se asoció con efectos significativos sobre la gravedad de los tics, esta estrategia se relacionó con una disminución del 31% en la discapacidad vinculada con estos síntomas. Así, se especula que la superioridad del tratamiento conductual no fue mediada por las diferencias en las expectativas de los padres o en la aceptación de la terapia.

Los autores advierten que, a pesar de los beneficios demostrados con la ICT en este ensayo, una proporción importante de los pacientes no presentaron beneficios. En este contexto, en futuros modelos de análisis deberán identificarse los subgrupos de enfermos que pueden beneficiarse con estas terapias, mientras que las futuras investigaciones permitirán reconocer los mecanismos subyacentes vinculados a estas intervenciones.

En la década de 1960 se confirmó que el haloperidol es un medicamento eficaz para reducir la gravedad de los tics, por lo cual se interpretó el ST como una enfermedad asociada con la neurotransmisión. Los resultados del presente análisis permitirían reconceptualizar los trastornos por tics e iniciar un nuevo proceso para las próximas investigaciones. No obstante, el reconocimiento de la participación de las conductas y los procesos de aprendizaje en la gravedad de los tics no debe conducir a la especulación de un origen exclusivamente psicológico de estas manifestaciones, sino que permite hacer hincapié en el papel, tanto de la corteza cerebral como de los ganglios basales, en la función motora y la formación de hábitos.

Especialidad: Bibliografía - Neurología