Eficacia de las Inyecciones Intraarticulares de Hialuronato Sódico en Pacientes con Omalgia Crónica

• AUTOR : Blaine T, Moskowitz R, Altman R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Persistent Shoulder Pain With Sodium Hyaluronate: A Randomized, Controlled Trial
• CITA : Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume 90(5):970-979, May 2008
• MICRO : Los pacientes con omalgia persistente sin respuesta a la terapia convencional podrían beneficiarse con la administración intraarticular de hialuronato, cuando el dolor es provocado por artrosis aislada o en asociación con otras afecciones articulares.

Introducción

La omalgia persistente es una afección de elevada prevalencia que se asocia con limitación articular funcional. Entre las etiologías se citan la artrosis glenohumeral, los desgarros del manguito de los rotadores, la tendinitis, la capsulitis adhesiva y la bursitis subacromial. Se advierte que las alteraciones funcionales o las lesiones en una de las estructuras del hombro pueden inducir cambios histopatológicos secundarios, con persistencia del dolor.

Entre los tratamientos no quirúrgicos se describen los analgésicos administrados por vía oral, los corticoides de aplicación local y la terapia física. Sin embargo, estas terapias farmacológicas pueden asociarse con efectos adversos relevantes, en especial en sujetos de edad avanzada. En este contexto, se señala que los hialuronatos son glucosaminglucanos que forman parte de los agregados de la matriz extracelular. La presencia de hialuronato en la cavidad articular guarda relación directa con las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial, mediante la reducción del coeficiente de fricción y la protección contra las fuerzas de cillazamiento y compresión. Las formulaciones comerciales con un peso molecular de 500 a 730 kilodaltons se asocian con adecuada eficacia y tolerabilidad en el tratamiento de la gonalgia secundaria a la artrosis. En algunos estudios con escasa cantidad de pacientes, se han informado beneficios clínicos de las aplicaciones de hialuronato en sujetos con omalgia, por lo cual se postula que esta estrategia de tratamiento podría ser útil para los individuos con dolor permanente atribuible a cambios histopatológicos intraarticulares.

En este ensayo, se describen los efectos de la terapia intraarticular con hialuronato sódico sobre el dolor y la movilidad en personas con omalgia persistente.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio aleatorizado, con grupos paralelos y controlado con placebo (solución salina con fosfatos) para definir la eficacia y tolerabilidad de la administración intraarticular de hialuronato sódico (500 a 730 kDa) en el espacio de la articulación glenohumeral en una cohorte de pacientes con omalgia persistente, asociada con limitación en los movimientos articulares. Se integraron al estudio sujetos de al menos 35 años con omalgia secundaria a artrosis glenohumeral, desgarro total o parcial del manguito de los rotadores o capsulitis adhesiva de entre seis meses y cinco años de evolución. Se incluyeron aquellos enfermos sin respuesta al tratamiento convencional con medicación por vía oral o al menos una aplicación intraarticular de corticoides. Asimismo, sólo se permitió la participación de individuos con limitación del rango de movimientos activos en al menos una dirección posible, pero con mantenimiento del 20% de esta capacidad en todas las direcciones.

En total, 660 participantes fueron divididos de modo aleatorio para la administración de cinco dosis semanales de placebo, cinco aplicaciones semanales de hialuronato sódico (2 ml de solución con una concentración de 10 mg/ml) o tres inyecciones semanales de hialuronato en asociación con dos aplicaciones de placebo. El abordaje articular para la administración se efectuó por vía anterior o posterior, con preservación de la técnica para cada caso individual. Se interrumpió el uso de antiinflamatorios y analgésicos en las dos semanas previas al comienzo del estudio, con la excepción del potencial rescate con paracetamol hasta 24 horas previas a cada control clínico.

Se realizaron radiografías convencionales e imágenes por resonancia magnética de hombro al comienzo del ensayo o dentro de los seis meses previos, para evaluar ya sea la presencia de artrosis o bien de anomalías óseas o de los tejidos blandos, en ese orden. Al momento de la división aleatoria, se llevó a cabo una estratificación de los grupos de tratamiento en función de la presencia o la ausencia de artrosis, para asegurar una distribución equilibrada de estos pacientes.

Se definió como criterio principal de valoración la reducción del dolor durante el movimiento del hombro, evaluado mediante una escala visual analógica en un control efectuado a las 13 semanas. Entre otros criterios adicionales de valoración se incluyeron el mantenimiento del alivio del dolor durante un período de 26 semanas en un modelo de análisis de efectos mixtos, el alivio del dolor nocturno durante el seguimiento, la presencia de respuesta clínica sostenida, la evaluación global del paciente, el porcentaje de participantes con una reducción del puntaje del dolor en un 20% o un 50%, el uso de analgésicos de rescate y la puntuación en la escala Short-Form Health Survey-12. Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

Los 660 participantes presentaban omalgia moderada a grave, sin respuesta a los tratamientos convencionales. Las características demográficas iniciales y el puntaje de dolor al comienzo del estudio eran similares para los tres subgrupos de tratamiento; en alrededor del 60% de los integrantes de cada cohorte se estableció la artrosis como la causa del dolor articular. Se agrega que el 66% de los enfermos con artrosis presentaba un desgarro parcial o completo del manguito de los rotadores. La media de edad de los participantes era de 63 años, con una prevalencia de obesidad de 37%. El 69.1% de los pacientes (n = 456) efectuaron una evaluación de control a las 26 semanas de tratamiento. Las principales causas de interrupción de la terapia fueron la falta de eficacia, el retiro del consentimiento y la falta de continuidad del seguimiento, en una proporción similar en los tres grupos de tratamiento.

En la semana 13 de seguimiento, se verificó en las tres cohortes una reducción significativa del puntaje del dolor asociado con el movimiento. Aunque la aplicación tanto de tres inyecciones como de cinco aplicaciones semanales de hialuronato se asoció con una reducción más acentuada de la puntuación del dolor; estas diferencias no alcanzaron niveles de significación estadística en comparación con el placebo (p = 0.173 y p = 0.155, en orden respectivo). Se advierte que, al igual que en modelos previos, se observó una reducción relevante del dolor en el grupo de control, con una media de reducción del puntaje de dolor en 23.0 ± 1.8 mm en la semana 13 de seguimiento.

Los autores señalan que ambos esquemas de tratamiento con hialuronato se vincularon con mejoría significativa del dolor en las semanas 17 y 26, sin diferencias entre una u otra dosificación. Además, mediante la aplicación de un modelo de efectos mixtos a lo largo de las 26 semanas de seguimiento, la reducción global del dolor se consideró significativamente superior a la observada en el grupo de control, tanto para la aplicación de tres dosis (p = 0.036) como de cinco aplicaciones semanales del fármaco (p = 0.012).

En el análisis estratificado de los datos de los participantes con artrosis se describió que la reducción del dolor a las 13 semanas fue mayor en los grupos de administración de hialuronato, en comparación con el grupo de control (p = 0.051 y p = 0.058 para la indicación de tres o cinco dosis semanales, respectivamente). En la evaluación de los efectos globales del tratamiento a lo largo de todos los controles durante 26 semanas, se demostró que el alivio del dolor alcanzó niveles de significación estadística (p = 0.003 y p = 0.002, en el mismo orden). En cambio, en aquellos pacientes sin artrosis, no se identificaron diferencias significativas en el alivio del dolor entre los grupos de intervención y la cohorte de control. Por consiguiente, se comprobó que los participantes con artrosis de la articulación glenohumeral se beneficiaron en forma significativa con el tratamiento con hialuronato sódico, en forma independiente de su asociación con otras alteraciones articulares y sin diferencias entre los dos esquemas de administración del fármaco.

Los autores agregan que, en comparación con el placebo, ambos protocolos de aplicación de hialuronato sódico se correlacionaron con mejoría significativa del dolor nocturno en forma global y en los participantes con artrosis. Por otra parte, si bien el rango de movimientos (rotación externa, extensión posterior, abducción completa) mejoró de forma estadísticamente significativa para los grupos de administración de hialuronato, las diferencias fueron inferiores a los 10º y no se consideraron de relevancia clínica.

La tasa de efectos adversos relacionados con el tratamiento resultó similar para los tres grupos. Las reacciones adversas de mayor prevalencia incluyeron las artralgias, la rinofaringitis, las cefaleas y la lumbalgia. La incidencia de efectos adversos graves fue menor en los grupos de intervención en comparación con el grupo de control.

Discusión

Si bien no se alcanzó el criterio principal de valoración propuesto para este ensayo, se demostraron variaciones significativas en los criterios secundarios elegidos. En todos los participantes, el dolor se consideró refractario a las terapias convencionales no quirúrgicas. Asimismo, la estratificación en función de la etiología de la omalgia permitió demostrar que el 60% de los enfermos presentaba artrosis glenohumeral, con una coexistencia de otras alteraciones que se estimó en las dos terceras partes de los casos. Se postula que la presencia de artrosis podría resultar subestimada en el contexto de las afecciones del manguito de los rotadores.

En este contexto, se demostró una mejoría significativa del dolor cuantificado mediante una escala visual analógica en los individuos con artrosis, en comparación con los pacientes sin compromiso articular de esta etiología, por lo cual se señala que la causa es un factor relevante para alcanzar un efecto terapéutico con los hialuronatos. Estos resultados se corroboraron al comparar a los individuos con artrosis o sin ella en relación con el criterio principal y los criterios secundarios de valoración, así como en términos de la eficacia y del uso de fármacos de rescate.

En coincidencia con modelos previos de tratamiento intraarticular rotuliano, en este ensayo se verificaron niveles similares de respuesta ante la aplicación de tres o cinco dosis semanales en el hombro. Si bien el esquema de menor cantidad de aplicaciones podría reducir las molestias relacionadas con la administración, se recomienda la realización de más estudios para determinar los potenciales beneficios de uno u otro esquema de tratamiento. Se destaca que ambos protocolos terapéuticos resultaron bien tolerados, incluso en los individuos añosos o con diversas comorbilidades.

Conclusiones

La artrosis es una afección subdiagnosticada en los individuos con omalgia persistente, en forma independiente de la presencia de otras alteraciones. Muchos pacientes con dolor articular sin respuesta a la terapia convencional podrían beneficiarse con la administración intraarticular de hialuronato sódico, en el contexto de la omlagia persistente provocada por artrosis aislada o en asociación con otras enfermedades articulares.

Ref : TRAUMA, REUMATO, TTDOLOT, HYALART.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología - Tratamiento del dolor - Traumatología