Eficacia de los Parches de Diclofenac Epolamina al 1.3% en las Lesiones de los Tejidos Blandos

• AUTOR : McCarberg B, Argoff C
• TITULO ORIGINAL : Topical Diclofenac Epolamine Patch 1.3% for Treatment of Acute Pain Caused by Soft Tissue Injury
• CITA : International Journal of Clinical Practice 64(11):1546-1553, Oct 2010
• MICRO : Los parches con diclofenac epolamina (DEP) al 1.3% producen un alivio importante y rápido del dolor, en comparación con el placebo. Por su eficacia y excelente perfil de seguridad, representan una muy buena alternativa para el tratamiento del dolor relacionado con diversas lesiones de los tejidos blandos.

Introducción

Las lesiones de los tejidos blandos motivan alrededor del 18% de las consultas en las salas de guardia; en estos casos, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) 2 son útiles para aliviar el dolor. Sin embargo, estos fármacos se acompañan de numerosos efectos adversos, una situación que ha motivado la creación de productos para uso local, con un perfil se seguridad mucho más favorable. Actualmente en los Estados Unidos se comercializan 3 preparados de diclofenac para uso tópico: diclofenac sódico en gel al 1% y en solución al 1.5% y parches de diclofenac epolamina (DEP) al 1.3%.

Propiedades generales de los AINE

En el contexto del tratamiento con AINE por vía oral deben evaluarse los beneficios y el riesgo de efectos adversos cardiovasculares, gastrointestinales y renales. La probabilidad de complicaciones digestivas es particularmente preocupante en las personas de edad avanzada. Un estudio reveló una prevalencia de úlceras digestivas del 16% en asociación con el uso de AINE; la dispepsia, sin embargo, es un efecto adverso mucho más frecuente, que suele motivar tratamientos adicionales.

El perfil más favorable de seguridad de los AINE para uso tópico estaría relacionado con la baja concentración sérica del fármaco. De hecho, se constató que luego de la aplicación de la droga en la piel, los niveles séricos máximos son de menos del 10% de los que se registran después de la administración oral. El efecto farmacológico de los antiinflamatorios se produce localmente y no depende de la absorción sistémica de la droga. Cuando un AINE se aplica sobre la piel, el efecto se observa en los tejidos blandos y en los nervios periféricos; como los niveles séricos suelen ser bajos, los efectos adversos y las interacciones farmacológicas son infrecuentes.

Eficacia de la terapia tópica con AINE

Los AINE inhiben la COX que interviene en la transformación del ácido araquidónico en prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos. Un metanálisis de 2004 reveló que los AINE aplicados localmente son seguros y eficaces para el tratamiento del dolor agudo. En una revisión sistemática de 26 estudios a doble ciego y controlados con placebo, la eficacia clínica fue significativa en 19 de ellos; al considerar el alivio del dolor en un 50% al séptimo día, el beneficio relativo global fue de 1.6 y el número necesario para tratar, de 3.8 respecto del placebo. Por su parte, 3 estudios que abarcaron 433 enfermos, en los cuales se comparó la terapia local y oral con AINE, mostraron una eficacia semejante. Los efectos adversos locales, sistémicos y el índice de interrupción por efectos adversos fueron similares a los observados en el grupo placebo. Sin embargo, la eficacia de los AINE tópicos no es igual para todos los agentes.

Seguridad de los AINE por vía local

La terapia tópica con AINE se asocia con un riesgo sustancialmente más bajo de complicaciones gastrointestinales, úlcera y dispepsia, y con ausencia de interacciones farmacológicas. Sin embargo, se requieren más estudios comparativos directos para confirmar el mejor perfil de seguridad de los AINE locales respecto del tratamiento por vía sistémica. Los AINE para uso tópico se comercializan desde hace varias décadas en Europa, Japón y Sudáfrica, y desde hace poco, en los Estados Unidos.

DEP al 1.3%

Uno de los AINE para uso tópico aprobado en los Estados Unidos es el DEP. A diferencia de las cremas y el gel, el DEP libera una dosis definida de fármaco en un área circunscripta durante 12 horas, de manera que es posible aplicarlo 2 veces por día. Ha sido aprobado recientemente en Norteamérica para el tratamiento del dolor agudo provocado por desgarros, esguinces y contusiones.

Características del DEP. Mecanismo de acción

Los autores recuerdan que la molécula de diclofenac en su forma ácida es hidrófoba, con una baja solubilidad en agua; el DEP, en cambio, es más hidrosoluble que otras sales del mismo fármaco.

El DEP se vende listo para usar; está integrado por dos capas: una capa externa de poliéster y una capa interna adherente que tiene el principio activo en un hidrogel polimérico. El parche está cubierto por una capa delgada de polipropileno, que se retira antes de aplicarlo, siempre sobre piel sana; el hidrogel permite que el principio activo se libere en forma gradual y sostenida. Los efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos del diclofenac dependen de la inhibición de la COX-1 y la COX-2.

Farmacocinética y metabolismo

La absorción sistémica del DEP es baja; la concentración en el estado de equilibrio es inferior al 1% en comparación con la que se logra luego de la administración de una dosis oral de 50 mg. Los estudios demostraron que la biodisponibilidad relativa es del 0.9% a 1.7% respecto del diclofenac potásico en dosis de 75 mg. Luego de la aplicación en la parte superior del brazo, la concentración plasmática máxima, de 0.7 a 6 ng/ml, se observa entre las 10 y las 20 horas. Los niveles plasmáticos, después de la aplicación del DEP 2 veces por día durante 5 días, fueron de 1.3 a 8.8 ng/ml. También se comprobó el transporte directo del fármaco a través de la piel hacia el tejido sinovial. En 3 estudios en voluntarios sanos, la concentración plasmática del fármaco en el estado de equilibrio fue de alrededor de 3 ng/ml mientras que en otro trabajo, después de la administración de 25 mg por vía oral, los niveles plasmáticos fueron de 720 a 1 100 ng/ml.

Distribución, metabolismo y excreción

El diclofenac se une fuertemente a las proteínas plasmáticas y tiene una afinidad muy alta por la albúmina. El bajo volumen de distribución permite la difusión preferencial en el sitio de inflamación y concentraciones sostenidas en el espacio articular; en estas localizaciones, los niveles suelen ser mucho más elevados que los que se observan en el plasma. La vida media de eliminación, luego de la aplicación del DEP, es de alrededor de 12 horas. Los metabolitos se eliminan con la bilis y la orina.

ficacia clínica

Lesiones de los tejidos blandos

Numerosos estudios evaluaron la eficacia del DEP en el tratamiento de desgarros y esguinces. Un estudio en 101 pacientes con traumatismos menores durante las prácticas deportivas reveló una reducción del 61% del dolor a la presión y del 60% del dolor espontáneo. A juzgar por la opinión de los profesionales y de los pacientes, la tolerancia fue buena o excelente.

Un trabajo multicéntrico, a doble ciego y controlado con placebo en 140 enfermos confirmó la eficacia y la seguridad del DEP respecto del placebo en el alivio del dolor asociado con el esguince de tobillo. El beneficio se observó a partir de la tercera hora y persistió hasta los días 3 y 7 (p = 0.005, p = 0.004 y p = 0.0008, respectivamente). Otra investigación en 134 enfermos con esguince de tobillo confirmó la eficacia del DEP, en comparación con el placebo, a partir de la cuarta hora de la primera aplicación; no se observaron efectos adversos. Los resultados en conjunto sugieren que el DEP representa una excelente opción de tratamiento para los pacientes con traumatismos menores.

Un estudio multicéntrico en 222 pacientes con lesiones de los tejidos blandos confirmó la eficacia del DEP en comparación con el placebo; la diferencia en la intensidad del dolor fue significativamente beneficiosa al tercer día (p = 0.036) y al día 14 (p = 0.048). Asimismo, los puntajes de alivio sintomático y la mejoría funcional referida por los enfermos fueron significativamente mayores en los tratados con el DEP.

Otras patologías

En ciertos países, el DEP se utiliza para el tratamiento de la artrosis. Por ejemplo, la Osteoarthritis Research Society International de 2008 recomienda el uso tópico de AINE en los enfermos con artrosis de rodilla. En una investigación muticéntrica en 85 pacientes con epicondilitis, el DEP fue sustancialmente superior al placebo en la reducción del dolor espontáneo. Al día 28 de tratamiento, el 17.9% de los sujetos del grupo activo en comparación con el 47.3% de los pacientes asignados a placebo presentaron dolor moderado a intenso (p < 0.01).

En un trabajo en 190 sujetos con enfermedades inflamatorias localizadas se comparó el efecto del DEP aplicado 2 veces por día con el del diclofenac dietilamonio, colocado 4 veces por día. Las 2 formas de terapia se asociaron con un alivio sintomático; sin embargo, las referencias de los profesionales y de los enfermos favorecieron considerablemente al DEP (p < 0.001).

Seguridad y tolerabilidad

Las reacciones cutáneas leves en el sitio de aplicación son los efectos adversos más frecuentes relacionados con la colocación del DEP; el preparado, al igual que otros AINE para uso tópico, no debe aplicarse sobre piel enferma.

El prospecto de la medicación alerta sobre el riesgo de eventos cardiovasculares y de complicaciones digestivas. Sin embargo, los resultados de 17 trabajos que abarcaron 1 344 enfermos que recibieron 22 949 parches (exposición promedio de 15.3 parches por persona) indican que sólo 3.1% presentaron reacciones cutáneas: eritema, prurito o petequias; ningún paciente tuvo reacciones locales graves ni efectos adversos sistémicos. Sólo 3% de los enfermos interrumpieron el tratamiento por efectos adversos locales más intensos. El excelente perfil de seguridad se confirmó en los estudios de vigilancia posteriores a la comercialización.

Conclusiones

A diferencia de otros preparados de AINE para uso local (cremas, geles y aerosoles), los parches liberan una dosis definida, en un área determinada, durante un período prolongado (alrededor de 12 horas). Los restantes preparados deben aplicarse hasta 4 veces por día. La falta de efectos adversos gastrointestinales es un beneficio particularmente importante para los enfermos con más riesgo de sufrir dichas complicaciones. La información sugiere que el DEP se asocia con un alivio importante y rápido del dolor, en comparación con el placebo. La eficacia y el excelente perfil de seguridad lo hacen una muy buena alternativa para el tratamiento del dolor relacionado con diversas lesiones de los tejidos blandos, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor