Eficacia de Sacubitril/Valsartán en la Hipertensión Arterial

• AUTOR : Anderson S, Marrs J
• TITULO ORIGINAL : Sacubitril/Valsartan: Evaluation of Safety and Efficacy as an Antihypertensive Treatment
• CITA : Drugs in Context (7):1-7 2018
• MICRO : La combinación de sacubitril/valsartán, un inhibidor de la neprilisina y un bloqueante del receptor de angiotensina, demostró ser eficaz y segura para el tratamiento de la hipertensión arterial según diversos ensayos clínicos presentados en esta revisión.

Introducción

Se estima que la prevalencia global de presión arterial (PA) elevada, definida como cifras ≥ 140/90 mm Hg, es de aproximadamente el 22% en los adultos y, en 2010, representó la causa principal de fallecimientos en el mundo. El tratamiento dirigido para lograr las metas en sus valores es esencial para reducir la morbimortalidad vinculada con la enfermedad cardiovascular. Entre los fármacos de primera elección se incluyen a los diuréticos tiazídicos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) y los bloqueantes cálcicos.

Los objetivos de la revisión efectuada por los autores fueron la presentación y discusión de la información actual sobre el empleo de sacubitril/valsartán (SV), una combinación entre un BRA y un inhibidor de la neprilisina, una nueva clase de fármacos conocida como inhibidores de la neprilisina receptor de angiotensina (ARNI, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor) para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), mediante una búsqueda en Medline y una manual de las citas bibliográficas identificadas en los trabajos, con el fin de detectar artículos originales hasta mayo de 2018.

Eficacia y seguridad en pacientes con insuficiencia cardíaca

El estudio Prospective comparison of ARNI with ARB on Management Of heart failUre with preserved ejectioN fracTion (PARAMOUNT) incluyó a 301 pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección ventricular izquierda conservada (FEVI ≥ 45%), y determinó que 200 mg de SV administrados dos veces por día disminuyeron la PA en mayor medida que el empleo de 160 mg de valsartán dos veces por día. Luego de 12 semanas de tratamiento, y sobre la información recolectada de 274 participantes (137 de cada grupo), el empleo de SV se asoció con una reducción de la PA en 9/5 mm Hg, en comparación con 3/2 mm Hg entre los tratados con valsartán (p= 0.002), sin observarse diferencias significativas en las tasas de hipotensión sintomática entre ambos grupos (p = 0.88), por lo cual los autores del ensayo concluyeron que la capacidad del SV para disminuir de manera significativa la PA en pacientes con IC y FEVI conservada puede ayudar a la normalización de las respuestas hemodinámicas y a la mejoría de los signos y síntomas de la IC.

En el ensayo Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM-HF) se incluyeron 8442 pacientes con IC y FEVI reducida (< 40%), y se demostró que el uso de SV se asoció con una reducción significativamente mayor en la PA sistólica (PAS), en comparación con el enalapril. En este estudio, los pacientes fueron tratados con 10 mg por vía oral dos veces al día de este inhibidor de la IECA, o dos tomas diarias de 200 mg de SV, en una asignación al azar. Al cabo de 8 meses se observó una PAS significativamente menor en los participantes asignados a tratamiento con SV (p< 0.001). Según el análisis de seguridad, fue más probable que los pacientes tratados con SV presentasen hipotensión sintomática (p< 0.001), aunque este efecto secundario no se asoció con mayor discontinuación del fármaco (p= 0.38). Un análisis posterior demostró que los beneficios sobre criterios de valoración primarios, como fallecimiento por causas cardiovasculares u hospitalización por IC, fueron uniformes entre diferentes escalas de PAS, con la sugerencia, por parte de los investigadores, de que los pacientes con IC y FEVI reducida y con PAS inicial baja se benefician con SV, aunque con un incremento en el riesgo de hipotensión.

Eficacia en pacientes hipertensos

Asimismo, en numerosos trabajos se demostraron efectos beneficiosos del SV sobre la PA en pacientes hipertensos sin IC, empleado como único agente o combinado con otros fármacos. En una de las investigaciones más recientes, 376 sujetos con PAS ≥ 145 mm Hg y < 180 mm Hg tratados con 200 mg de SV en una toma diaria o con 20 mg diarios de olmesartán, el tratamiento con SV se vinculó con mayores disminuciones en este parámetro en mediciones efectuadas durante 24 horas y medida de forma ambulatoria (-4.3 contra -1.1 mm Hg; p< 0.001) y en el consultorio (-14.2 contra -10.0 mm Hg), desde el inicio hasta la octava semana de tratamiento, en comparación con olmesartán, y con una tasa de efectos secundarios similar entre ambos fármacos. En un estudio similar, pero que incluyó pacientes de mayor edad, a la décima semana de tratamiento se duplicó la dosis de SV y de olmersartán (400 mg diarios y 40 mg diarios, respectivamente) en aquellos con PA > 140/90 mm Hg. En la evaluación efectuada en esa semana se detectó superioridad del SV para la reducción de la PAS (-22.71 contra -16.11 mm Hg; p< 0.001). Este efecto se mantuvo hasta la semana final del estudio, aunque en una proporción significativamente mayor de participantes asignados a olmesartán se requirió la duplicación de la dosis inicial.

Un trabajo comparó dosis más altas de SV (400 mg diarios, administrados en una única toma) y de olmesartán (40 mg diarios) en 114 pacientes con PAS > 140 mm Hg, y se detectó que el grado de disminución de la PAS fue mayor en los pacientes tratados con SV (-25.7 contra -22.8 mm Hg) al final de las primeras 12 semanas, aunque esta diferencia no resultó significativa (p= 0.31). Sin embargo, al cabo de 52 semanas, la diferencia resultó significativa en favor del SV (-26.1 contra -20.8 mm Hg, p= 0.028). En este mismo trabajo se evaluó la masa ventricular izquierda, parámetro que, en los participantes tratados con SV, se redujo a las 12 semanas (-3.57 g/m2, p= 0.0619) y a las 52 semanas (-2.80 g/m2, p= 0.0529), en comparación con el empleo de olmesartán, por lo cual los autores sugirieron que la disminución en la masa ventricular puede ser independiente del descenso de la PA.

En otro ensayo se evaluaron las mismas dosis y se registró una disminución significativa en la PAS a las 12 semanas en los pacientes que recibieron SV, en comparación con olmesartán (13.3 mm Hg contra 9.1 mm Hg; p < 0.001), aunque al cabo de 52 semanas la diferencia entre los grupos dejó de ser significativa (-14.2 contra -14.3 mm Hg; p = 0.831), quizá debido a que entre la semana 12 y la 52 se pudo agregar amlodipina, hidroclorotiazida o ambos ante valores de PA ≥ 140/90 mm Hg, hecho que pudo haber generado un factor de confusión sobre el grado de descenso de la PAS, dado que el 32% y el 47% de los pacientes inicialmente tratados con SV y olmesartán, respectivamente, necesitaron el agregado de otro fármaco.

Otro estudio incluyó a 907 pacientes, tuvo 7 grupos de tratamiento y comparó la dosis de 400 mg diarios de SV con 320 mg de valsartán como monoterapia o con 320 mg de valsartán junto con dosis crecientes de sacubitril (50, 100, 200 o 400 mg) o placebo. Al final de la octava semana el SV fue significativamente superior al valsartán en cuanto a la reducción de la PAS registrada en el consultorio y en forma ambulatoria durante 24 horas (p< 0.05). En la comparación entre los 7 grupos, en los sujetos que fueron tratados con 320 mg de valsartán más 200 mg de sacubitril diarios se observó el efecto hipotensor más comparable al del SV en dosis de 400 mg diarios.

Asimismo, un ensayo clínico determinó la superioridad de la combinación de 200 mg diarios de SV y 5 mg de amlodipina por día, en comparación con la monoterapia con el mencionado bloqueante de los canales de calcio. Según la monitorización ambulatoria de la PAS de 24 horas, la combinación se asoció con un descenso significativo (p< 0.001), en comparación con el grupo que recibió monoterapia con amlodipina.

Estudios en marcha sobre SV en pacientes con HTA

Aún queda por dilucidar el papel óptimo que el SV puede desempeñar en el tratamiento de la HTA crónica, resistente o ambas. Si bien existen diversos trabajos de comparación con BRA, los resultados finales de estudios de tolerancia a largo plazo y trabajos que evalúan el agregado de SV al tratamiento con amlodipina, que ya han sido completados, aún no se han publicado.

Además, añaden los autores, se necesitan investigaciones a gran escala que comparen el empleo de SV frente a diuréticos tiazídicos, IECA, BRA y bloqueantes de los canales de calcio, todos agentes de primera elección para el tratamiento de la HTA, para determinar el papel del SV en la población hipertensa general y en sus subpoblaciones.

Repercusiones para la práctica clínica

Si bien el SV se encuentra aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) para el tratamiento de la IC con FEVI reducida, aún no está aprobado para el tratamiento de la HTA.

La información disponible, según diversos trabajos, avala que este fármaco se asocia con disminuciones clínicamente valiosas en la PA en pacientes hipertensos. Ambos organismos consideran a la reducción de la PA como un criterio de valoración indirecto y válido para la aprobación de fármacos con efecto antihipertensivo. La combinación de un ARNI es nueva dentro del espectro de tratamientos para la HTA, y ofrece un mecanismo de acción complementario al de otras terapias antihipertensivas de primera línea. En comparación con otros fármacos, como olmesartán y valsartán, se asocia con mayores reducciones en la PAS y la PA diastólica, sin incrementar el riesgo de efectos colaterales. Además, al promover vasodilatación sistémica, diuresis y natriuresis, los autores consideran que su función debería evaluarse en casos de HTA refractaria o resistente, por lo cual se requieren estudios adicionales para evaluar el agregado de este fármaco como parte de un régimen terapéutico triple o cuádruple.

Conclusiones

El SV demostró seguridad y eficacia como fármaco antihipertensivo. Dada la información disponible, es opinión de los autores que esta combinación de drogas desempeña un papel como agente para el tratamiento de la HTA, y queda pendiente la expansión de su indicación para incluir a este trastorno. Si es aprobado por los organismos competentes, será importante estudiarlo con mayor profundidad, frente a los fármacos utilizados en la actualidad, para determinar su papel específico, concluyen.

Ref : CARDIO, NEPARVIS.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología